Hướng dẫn Bệnh lý tế bào nuôi ác tính (Thai trứng xâm lấn và Choriocarcinoma)

A. THAI TRỨNG XÂM LẤN

1. CHẨN ĐOÁN THAI TRỨNG XÂM LẤN

1.1 Triệu chứng: khi theo dõi hậu thai trứng

- Ra huyết âm đạo bất thường

- βHCG bình nguyên (tăng hoặc giảm 10%) trong 3 tuần liên tiếp

- βHCG tăng trên 10% trong 2 tuần liên tiếp

- βHCG tồn tại kéo dài trên 6 tháng sau hút nạo thai trứng

- Giải phẫu bệnh (sau khi cắt tử cung): lông nhau thoái hóa nước xâm nhập cơ tử cung

1.2 Siêu âm

Một hoặc nhiều khối giới hạn không rõ trong tử cung, với những vùng phản âm trống. Hình ảnh Doppler mạch máu cho thấy dòng chảy mạnh. Có thể thấy hình ảnh xâm lấn vào cơ tử cung.

2. CAN THIỆP

2.1 Nạo hút lòng TC

- Có tác dụng làm giảm lượng tế bào khối u và rút ngắn thời gian điều trị

- Chỉ thực hiện khi có bằng chứng sót mô trong TC vì nguy cơ thủng, chảy máu

2.2 Phẫu thuật

- Chỉ định phẫu thuật cắt tử cung khi đủ con, > 40 t, hoặc khi kháng với hóa trị và bệnh lý vẫn khu trú trong tử cung

+ < 45 t: cắt tử cung hoàn toàn chừa 2 phần phụ

+ ≥ 45t: cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ

3. HÓA TRỊ

3.1 Bảng điểm tiên lượng nguy cơ của WHO

Yếu tố tiên lượng

Điểm nguy cơ

0

1

2

4

Tuổi

< 40

> 40

Lần có thai trước

Thai trứng

Sẩy thai, phá thai

Thai kỳ bình thường

Thời gian từ lần có thai trước (tháng)

< 4

4-6

7-12

>12

β-hCG trước điều trị

< 1000

1000 - <10.000

10.000 < 100.000

≥ 100.000

Kích thước lớn nhất của u (gồm cả TC)

< 3 cm

3-5

> 5

Di căn

Phổi

Lách, thận

Đường tiêu hóa

Não, gan

Số vị trí di căn

1-4

5-8

> 8

Kháng hóa trị

Đơn hóa trị

Đa hóa trị

0-6 điểm: nguy cơ thấp

≥ 7 điểm: nguy cơ cao

3.2 Điều trị theo phân loại nguy cơ

3.2.1 Nguy cơ thấp:

- Đa số thai trứng xâm lấn thường nằm trong nhóm nguy cơ thấp (<7 theo bảng điểm WHO)

- Đơn hóa trị là lựa chọn thích hợp: MTX hoặc Act-D

a. MTX đơn thuần: Bảng 1

- Là lựa chọn hàng đầu

- Liều: MTX 1 mg/kg (TB)

+ Leucovorin (calcium folinat) 0,1 mg/kg (TB) 24 giờ sau liều MTX

+ Lặp lại sau 1 tuần, điều trị đến khi β-hCG âm tính 3 lần (thử cách nhau 1 tuần).

- Tác dụng phụ nhẹ và ít: buồn nôn ít, hiếm khi nôn, không rụng tóc, viêm

đường tiêu hóa, giảm bạch cầu nhẹ

b. Actinomycin D: Bảng 2

- Khi kháng với MTX hoặc có rối loạn chức năng gan thận

- Độc tính cao hơn MTX: nôn ói, rụng tóc ít, viêm loét và giảm bạch cầu

- Liều: Actinomycin D 12 µg/kg hoặc 0,5 mg mỗi ngày trong 5 ngày

- Lặp lạisau 1 tuần, điều trị đến khi β-hCG (-) 3 lần (thử cách nhau 1 tuần)

3.2.2 Nguy cơ cao hoặc khi có bằng chứng di căn:

Đa hóa trị: MAC hoặc EMA/CO

a. MAC: Bảng 3

- Lặp lại mỗi 3 tuần, điều trị đến khi β-hCG (-) thì bổ sung thêm hai đợt MAC

b. EMA/CO: Bảng 4

- Lặp lại mỗi 2 tuần

- Sau khi β-hCG âm tính, hóa trị thêm 3 chu kỳ nữa

3.3 Đánh giá điều trị

- Kháng với hóa trị khi:

+ β-hCG giảm < 10/100 sau 18 ngày + β-hCG bình nguyên hoặc tăng trong 2 tuần liên tiếp + Phát hiện ổ di căn mới

- Kết thúc hóa trị:

+ β-hCG âm tính trong 3 lần thử liên tiếp trong từ 2-3 tuần

3.4 Vấn đề khác

- Giảm liều hóa chất hoặc trì hoãn điều trị có thể dẫn đến kháng hóa chất, nên dùng các thuốc kích thích tủy tăng sinh để tránh những trường hợp phải giảm liều không cần thiết

- Điều trị tăng men gan do hóa trị

- Tăng nguy cơ leukemia về lâu dài sau khi điều trị hóa chất

4. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

- Mỗi 2 tuần trong 3 tháng đầu

- Mỗi tháng cho đến khi đủ một năm

- Sau đó theo dõi mỗi 6 tháng trong 2 năm

- Ngừa thai ít nhất 1 năm bằng thuốc (sau khi β-hCG âm tính) hoặc bao cao su

B. UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI (CHORIOCARCINOMA)

1. CHẨN ĐOÁN

- Ra huyết âm đạo kéo dài sau một thai kỳ (thai bình thường, thai sẩy, thai lưu hoặc thai trứng)

- β-hCG tồn tại kéo dài trên 6 tháng sau khi kết thúc một thai kỳ

- Khám âm đạo: có thể phát hiện nhân chorio ở vùng tiền đình

- XQ phổi: có thể thấy hình ảnh di căn phổi (bong bóng bay)

- Siêu âm: nhân chorio trong cơ tử cung hoặc vùng chậu

- Giải phẫu bệnh lý (tiêu chuẩn vàng): choriocarcinoma (thường sau cắt tử cung)

2. PHÂN GIAI ĐOẠN UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI THEO HIỆP HỘI UNG THƯ HOA KỲ (AMERICAN JOINT COMMITTEE ON cAncer - AJCC)

GIAI ĐOẠN

T

M

Nguy cơ theo WHO

I

IA

T1

M0

THẤP

IB

T1

M0

CAO

II

IIA

T2

M0

THẤP

IIB

T2

M0

CAO

III

IIIA

Tbk

M1

THẤP

IIIB

Tbk

M1

CAO

IV

IVA

Tbk

M2

THẤP

IVB

Tbk

M2

CAO

T1: chỉ có nhân Chorio tại tử cung

T2: có nhân Chorio ngoài tử cung nhưng vẫn còn trong vùng chậu (buồng trứng, vòi trứng, âm đạo, dây chằng rộng)

Tbk: T bất kỳ (T1 hoặc T2)

M0: không có di căn xa

M1: di căn xa ở phổi

M2: di căn xa nơi khác, ngoài phổi

3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI THEO PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH

3.1 Giai đoạn IA VÀ IB

- Hóa trị: MTX đơn thuần (Bảng 1) hoặc Act-D (Bảng 2)

- Phẫu thuật: cắt tử cung hoàn toàn nếu bệnh nhân đã đủ con và không muốn giữ tử cung.

- Tiên lượng hồi phục: >90%

3.2 Giai đoạn IIA VÀ IIIA

- Hóa trị: MAC (Bảng 3)

- Phẫu thuật: sau hóa trị ít nhất 01 đợt, gồm:

+ Bóc nhân di căn âm đạo nếu vỡ hoặc dọa vỡ + Cắt tử cung hoàn toàn nếu đã đủ con hoặc không muốn giữ tử cung + Cắt thùy phổi nếu chỉ là tổn thương đơn độc trên 1 thùy phổi

3.3 Giai đoạn IIB VÀ IIIB

- Hóa trị: EMA/CO (Bảng 4)

- Phẫu thuật hỗ trợ sau hóa trị tối thiểu 01 đợt

- Tiên lượng hồi phục: 78%

3.4 Giai đoạn IVA VÀ IVB

- Hóa trị: EMA/CO (Bảng 4)

- Xạ trị: có thể kết hợp

4. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

- Mỗi tuần trong tháng đầu

- Mỗi 2 tuần trong 3 tháng sau

- Mỗi 4 tuần trong 6 tháng sau

- Mỗi 6 tháng trong 18 tháng sau

- Sau đó khám phụ khoa định kỳ trong vòng 6 tháng

- Ngừa thai 2 năm: bao cao su hoặc thuốc ngừa thai

Các phác đồ thường dùng

Bảng 1: MTX 1mg/kg (TB)

Ngày

Giờ

Theo dõi và điều trị

0

Chiều

CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin, β-hCG

1

Sáng

MTX 0,05 g TB

2

Sáng

Calcium folinat 0,5 ml TB

3

Sáng

MTX 0,05 g TB

4

Sáng

CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin Calcium folinat 0,5 ml TB

5

Sáng

MTX 0,05 g TB

6

Sáng

Calcium folinat 0,5 ml TB

7

Sáng

MTX 0,05g TB

8

Sáng

Calcium folinat 0,5 ml TB
CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin, β-hCG

Tái nhập viện 01 tuần sau

Bảng 2: Act-D

- Ringer lactate 500 ml 02 chai TTM LX g/p

- Acmices 10-12 mcg/kg (TB)

- Trước hóa chất:

- Prezinton 8 mg 01 ống x 2 (TMC)/8 giờ

Ngày

Giờ

Theo dõi và điều trị

0

Chiều

CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin, β-hCG

1

Sáng

Act-D 0,5 mg TMC

2

Sáng

Act-D 0,5 mg TMC

3

Sáng

CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin Act-D 0,5 mg TMC

4

Sáng

Act-D 0,5 mg TMC

5

Sáng

Act-D 0,5 mg TMC

6

Sáng

CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin, β-hCG

Tái nhập viện 01 tuần sau

Bảng 3: MAC

- Ringer lactate 500 ml 02 chai TTM LX g/p

- Methotrexate 50 mg 0,3 mg/kg (TB)

- Act-D (Acmices) 0,5 mg hoặc 12 mcg/kg pha 20 ml nước cất (TMC)

- Cyclophosphamide (Endoxan) 200 mg pha 20 ml nước cất (TMC)

- Trước hóa chất:

+ Hydrocortisone 100 mg 01 ống (TMC)

+ Prezinton 8mg 01 ống x 2 lần (TMC)/8 giờ

Ngày

Giờ

Theo dõi và điều trị

0

Chiều ngày trước

CTM, SGOT, SGPT ,BUN, Creatinin, β-hCG

MTX 0,3 mg/kg TB

1

Sáng

Act-D 0,5 mg TMC Cyclophosphamide 200 mg TMC

MTX 0,3 mg/kg TB

2

Sáng

Act-D 0,5 mg TMC Cyclophosphamide 200 mg TMC

CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin

3

Sáng

MTX 0,3 mg/kg TB Act-D 0,5 mg TMC Cyclophosphamide 200 mg TMC

4

Sáng

MTX 0,3 mg/kg TB Act-D 0,5 mg TMC Cyclophosphamide 200-250 mg TMC
MTX 0,3 mg/kg TB

5

Sáng

Act-D 0,5 mg TMC

Cyclophosphamide 200-250 mg TMC

6

Sáng

CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin, β-hCG

Tái nhập viện sau 03 tuần

Bảng 4: EMA/CO

Ngày

Giờ

Theo dõi và điều trị

0

Chiều

CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin, β-hCG

Etoposide 100 mg/m2 pha 200 ml NaCl 0,9% TTM trong 30 phút

1

Sáng

Methotrexate 100 mg/m2 TMC, sau đó 200 mg/m2 TTM trong 12 giờ Actinomycin D 0,5 mg TMC

2

Sáng

Etoposide 100 mg/m2 pha 200 ml NaCl 0,9% TTM trong 30 phút

Actinomycin D 0,5 mg TMC

Calcium folinat 15 mg x 4 (u) cách 12 giờ

hoặc 15 mg x 4 (TB) cách 6 giờ

7

Chiều

CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin

8

Sáng

Cyclophosphamide 600 mg/m2 pha 500 ml NaCL 0,9% TTM LX g/p Vincristine 1 mg/m2 TMC

9

CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin, β-hCG

Tái nhập viện mỗi hai tuần

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị thai trứng xâm lấn - Phác đồ điều trị Bệnh viện Hùng Vương

2. The management of gestational trophoplastic disease, Royal College of Obtstetricians and Gynaecologists No. 38, February 2010.

3. Gestational trophoplastic disease, Williams Gynecology, Section 4 Gynecologic Oncology, Chapter 37.

4. John J. Kavanagh, Gestational trophoplastic disease, Comprehensive Gynecology, 5th ed, 2007, Chapter 35.

5. Diagnosis and Treatment of Gestational Trophoblastic Disease - ACOG Bulletin 53 (2004)

6. Malignant gestational trophoblastic disease: Staging and treatment - UpToDate 19.1

Sản phụ

Hướng dẫn Bệnh lý tế bào nuôi ác tính (Thai trứng xâm lấn và Choriocarcinoma)
Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn hậu sản
Hướng dẫn phác đồ điều trị thai trứng
Chẩn đoán , điều trị màng ối vỡ non
Chẩn đoán điều trị núm vú tiết dịch không sữa
Chẩn đoán, điều trị thai lưu thai dị dạng
Chẩn đoán, điều trị viêm gan B khi mang thai, mang bầu, phòng lây từ mẹ sang con
Dụng cụ tránh thai trong tử cung
Hướng dẫn Khám vú
Hướng dẫn Phác đồ GnRH Agonist
Hướng dẫn Tầm soát ung thư vú
Hướng dẫn bệnh Mondor của vú
Hướng dẫn bệnh lý Thalassemia ở thai phụ
Hướng dẫn chuyển dạ sinh non - sanh non
Hướng dẫn chuẩn bị nội mạc tử cung
Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí khối u buồng trứng
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sợi bọc vú
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thai ngoài tử cung
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS)
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị lạc nội mạc tử cung
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị nhau bong non
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị nhau tiền đạo
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị nhiễm khuẩn vết mổ
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị thai hành
Hướng dẫn chọc hút tế bào vú bằng kim nhỏ
Hướng dẫn chụp X-Quang buồng tử cung - vòi trứng với thuốc cản quang (HSG)
Hướng dẫn chụp nhũ ảnh - phát hiện tổn thương ở vú
Hướng dẫn dinh dưỡng, tiêm phòng, siêu âm, xét nghiệm khi mang thai mang bầu, trước khi sinh
Hướng dẫn kích thích buồng trứng nhẹ dành cho IVF
Hướng dẫn kích thích đơn noãn trong IUI
Hướng dẫn kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung
Hướng dẫn kỹ thuật xử trí đẻ khó do kẹt vai
Hướng dẫn phá thai từ A- Z và các biến chứng
Hướng dẫn phác đồ GnRH antagonist
Hướng dẫn phác đồ chẩn đoán, điều trị dọa sẩy thai - Sẩy thai
Hướng dẫn phác đồ điều trị tăng huyết áp thai kỳ
Hướng dẫn phác đồ điều trị vô kinh - không có kinh nguyệt
Hướng dẫn phương pháp, xử trí khởi phát chuyển dạ
Hướng dẫn qui trình lấy máu cuống rốn
Hướng dẫn qui trình tách trứng (Denuding)
Hướng dẫn quy trình chuyển phôi
Hướng dẫn quy trình chuẩn bị tinh trùng
Hướng dẫn quy trình tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI)
Hướng dẫn quy trình xét nghiệm tinh dịch
Hướng dẫn quy trình đông lạnh - Trữ đông tinh trùng
Hướng dẫn quy trình đông phôi và rã đông phôi
Hướng dẫn sinh thiết lõi kim của vú
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu, thủ thuật
Hướng dẫn thuốc cấy tránh thai
Hướng dẫn tiêu chuẩn xếp loại và đánh giá phôi thai
Hướng dẫn tiêu chuẩn đánh giá noãn
Hướng dẫn tiêu chuẩn đánh giá trứng thụ tinh
Hướng dẫn triệt sản nam
Hướng dẫn tránh thai khẩn cấp
Hướng dẫn trưởng thành trứng non trong ống nghiệm (IVM)
Hướng dẫn tăng Prolactin ở bệnh nhân hiếm muộn
Hướng dẫn tầm soát ung thư cổ tử cung
Hướng dẫn xử trí sa dây rốn
Hướng dẫn xử trí vết mổ cũ trên tử cung
Hướng dẫn Đau vú (Mastodynie)
Hướng dẫn điều trị buồng trứng đa nang (PCOS) và hiếm muộn - vô sinh
Hướng dẫn điều trị hiếm muộn do không rụng trứng
Hướng dẫn điều trị lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn
Hướng dẫn điều trị nội khoa vô sinh nam
Hướng dẫn điều trị, xạ trị, phẫu thuật ung thư cổ tử cung
Hướng dẫn đánh giá sức khỏe thai nhi
Kích thích buồng trứng đa noãn với phác đồ dài cho IVF
Phác đồ hóa trị, xạ trị, phẫu thuật ung thư buồng trứng
Phác đồ chẩn đoán điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn
Phác đồ điều trị băng huyết sau sinh
Phác đồ điều trị tổn thương ống dẫn trứng
Phân loại , điều trị ung thư thân tử cung
Quy trình hỗ trợ phôi thoát màng bằng Laser
Song thai từ 34 tuần chuyển dạ
Thai chậm tăng trưởng
Thai kỳ với mẹ Rhesus âm
Thuốc viên tránh thai chỉ có Progestin
Thuốc viên tránh thai kết hợp
Tổn thương tầng sinh môn độ 3, 4 (không mở hậu môn ra da) sau sanh
Vô sinh nam
Vú tiết sữa (Galactorrheé)
Xử trí vú bé, vú to, vú không cân xứng

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com