Hướng dẫn kích thích đơn noãn trong IUI

1. ĐIỀU KIỆN TRƯỚC KÍCH THÍCH ĐƠN NOÃN

- Bệnh nhân hoàn thành thăm dò bilan hiếm muộn

- Có ít nhất 01 ống dẫn trứng thông trên phim HSG hoặc sau mổ nội soi

- Tinh trùng có thể thực hiện được IUI

- Định lượng nội tiết cơ bản nằm trong giới hạn bình thường

- Chưa phát hiện bất thường trong lòng tử cung và 2 buồng trứng

- Nộp đầy đủ giấy tờ chứng minh tình trạng hôn nhân hợp pháp

Hình 1: Lược đồ tiếp cận bệnh nhân kích thích đơn noãn

Kích thích đơn noãn trong IUI

2. CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG KÍCH THÍCH ĐƠN NOÃN

2.1 Clomiphene citrate (CC)

Clomiphene Citrate (Triphenylchloroetylene), bản chất không phải là một steroid nhưng có cấu trúc khá tương đồng với cấu trúc của estrogen, vì vậy có thể gắn kết vào thụ thể của estrogen, gây tác dụng đối kháng hay đồng vận với estrogen tùy thuộc vào mô đích.

2.1.1 Chỉ định chính

Clomiphne Citrate được xem là thuốc lựa chọn đầu tay cho những trường hợp rối loạn phóng noãn do hội chứng buồng trứng đa nang.

Được sử dụng cho những trường hợp vô sinh do rối loạn phóng noãn.

2.1.2 Chỉ định phụ

- Sử dụng trên phụ nữ vô sinh có phóng noãn nhằm làm tăng số lượng nang noãn ở mỗi chu kỳ, từ đó cải thiện khả năng thụ thai.

- Sử dụng trên phụ nữ kinh thưa hoặc vô sinh có đáp ứng với điều trị bằng progesteron. Những bệnh nhân không đáp ứng với progesteron, CC sẽ không hiệu quả vì nồng độ E2 quá thấp.

- Suy hoàng thể sớm

- Vô sinh không rõ nguyên nhân

- Kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm

CC không hiệu quả trên những bệnh nhân rối loạn phóng noãn nhóm WHO group 1 và group 3.

2.1.3 Chống chỉ định

- Có nang buồng trứng (nang cơ năng hoặc chưa loại trừ nguyên nhân ác tính)

- Có bệnh lý về gan

- Không đủ các điều kiện trước điều trị

2.1.4 Điều trị kích thích đơn noãn trong IUI

- Liều khởi đầu: 50 mg x 5 ngày, bắt đầu từ ngày 2, 3, 4, 5 của chu kỳ tự nhiên hoặc chu kỳ sau progesteron.

- Tăng liều 100 mg x 5 ngày trong trường hợp không đáp ứng với liều khởi đầu, nếu cho đáp ứng không phù hợp, có thể điều chỉnh liều lên 250 mg. Có thể kéo dài thời gian dùng thuốc lên đến 8 ngày trong trường hợp Gonadotrophin không được chấp nhận hoặc không có sẵn.

- Thời gian điều trị: tối đa 6 chu kỳ (12 chu kỳ đối với hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ).

- Đề kháng với CC: được định nghĩa khi không có phóng noãn ở liều 150 mg/ngày.

2.1.5 Theo dõi nang noãn với CC

- Siêu âm đánh giá nang noãn vào khoảng N10 VK.

+ Nếu xuất hiện nang trội (đk >12 mm): tiếp tục theo dõi đến khi nang trưởng thành

+ Nếu không xuất hiện nang trội: Siêu âm lại vào ngày N13-N14 VK.

+ Không đáp ứng nếu không có nang trội vào ngày 16-17 VK.

+ Xuất hiện nang >25 mm vào N10 VK: quan hệ tự nhiên: tiên lượng nang trống

→ Theo dõi diễn biến nang trong chu kỳ tiếp theo

- Đỉnh LH xuất hiện sau 5-12 ngày sau viên CC cuối cùng.

+ Không chủ động trưởng thành nang noãn: Quan hệ cách ngày trong 1 tuần sau viên CC cuối cùng

+ Chủ động trưởng thành nang noãn khi có nang trội có đk 18-20 mm: bằng HCG 5000 IU (Pregnyl). HCG không được khuyến cáo sử dụng cho những trường hợp có xuất hiện đỉnh LH nội sinh.

2.1.6 Không cần tăng liều nếu liều CC sử dụng gây được phóng noãn.

Kết quả điều trị:

- Tỷ lệ phóng noãn khoảng 65-80%. Đa số những trường hợp có thai rơi vào 6 chu kỳ đầu dùng CC, 50% ở liều 50 mg và 20-25% ở liều 100 mg. Tuy tỷ lệ phóng noãn cao, nhưng khoảng 40-50% trong số đó có thai.

- Tỷ lệ phóng noãn giảm dần khi: tuổi bệnh nhân, chỉ số khối cơ thể (BMI), chỉ số androgen tự do (FAI) tăng.

- Tỷ lệ có thai giảm ở những trường hợp điều trị bằng CC quá 6 tháng và sử dụng CC liều cao. Tỷ lệ có thai không cao là do những nguyên nhân sau:

+ Tác dụng kháng estrogen trên niêm mạc tử cung

+ Tác dụng kháng estrogen trên chất nhầy cổ tử cung

- Đa thai: tỷ lệ song thai 7-9%, tam thai 0,3-0,5%. Tỷ lệ thai di tật và thai ngoài tử cung không só sự khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng.

2.1.7 Tác dụng phụ

- Nóng mặt

- Chướng bụng

- Căng ngực

- Buồn nôn, nôn

- Hoa mắt

- Nhức đầu

- Suy hoàng thể sớm: Mặc dù CC được chỉ định cho những trường hợp suy hoàng thể sớm, tuy nhiên cản thân cũng có thể gây Suy hoàng thể không rõ nguyên nhân, có thể là do: tác dụng kháng estrogen trên niêm mạc tử cung, ức chế sản sinh steroid ở tế bào hạt, tăng liều CC □ Bổ sung HCG trước rụng trứng hoặc Progesteron.

2.1.8 Thất bại với CC

- Tăng liều lên đến 200-250 mg/ngày x 8-10 ngày

- Giảm cân phối hợp với CC

- Metformin phối hợp với CC, liều 500 mg x 2 lần/ngày x 4-6 tuần đối với những trường hợp đề kháng Insulin

- Dexamethasone 0,5 mg x 1lần/ngày cùng với CC hoặc sử dụng thuốc ngừa thai dạng uống trước điều trị bằng CC cho những trường hợp WHO group 2 có DHEA > 2 mcg/mL

- Phối hợp cùng Gonadotrophin (hMG, rFSH)

- Aromatase Inhibitor thay thế

- Điều chỉnh Prolactin máu nếu cao bằng Bromocriptine hoặc Carbegolin

- Drilling 2 buồng trứng qua nội soi

2.2 Aromatase Inhibitor

- Aromatase là men phụ thuộc vào ty thể P450, tham gia vào bước cuối cùng trong quá trình sinh tổng hợp estrogen, chuyển từ androgen thành estrogen xảy ra ở ngoại vi như: mô cơ, mỡ và gan.

- AI ức chế men aromatase bằng cách gắn kết vào thành phần heme của men này kết quả làm giảm hoạt tính sinh tổng hợp estrogen tại tất cả các mô mà thuốc hiện diện. Khi nồng độ E2 hạ thấp kích thích tuyến yên tăng tiết FSH Khác với CC, AI không gây tác dụng bất lợi trên niêm mạc tử cung và chất nhầy cổ tử cung.

2.2.1 Phân loại

Thế hệ

Type I ( steroid analoge của androstenedion)

Type II ( nonsteroid analoge của androstenedion)

1

Aminoglutethimid

2

Formestane

Fadrozole

Roglethimide

3

Exemestane

Anastrozole ( Arimidex) Letrozole ( Femara 2,5mg) Vorozole

2.2.2 Dược động học

- AI thế hệ 3 được sử dụng bằng đường uống, thời gian bán hủy là 48h nên có thể sử dụng 1 lần/ngày

- Chuyển hóa chủ yếu ở gan, thải qua mật (85%) và qua nước tiểu (11%)

2.2.3 Chỉ định

- Chủ yếu dùng để điều trị ung thư vú ở phụ nữ mãn kinh

- Chỉ định phụ: Sử dụng cho phụ nữ vô sinh do rối loạn phóng noãn thất bại với CC hoặc niêm mạc tử cung mỏng do CC (<5 mm).

2.2.4 Tác dụng phụ

- Đau xương

- Nóng mặt

- Đau lưng

- Buồn nôn

- Tiêu chảy

2.2.5 Điều trị

- Do nguy cơ gây bất thường vận động và tim mạch ở trẻ sơ sinh, vì vậy bệnh nhân cần được phải được thông tin đầy đủ về nguy cơ dị tật. Loại trừ có thai trước khi điều trị.

- Liều khởi đầu: Letrozole 2,5 mg x 1 lần/ngày x 5 ngày từ ngày 3-7

- Có thể tăng liều lên đến 7,5 mg/ngày x 1 lần/ngày x 5 ngày từ ngày 3-7

2.2.6 Kết quả điều trị

- Tỷ lệ phóng noãn 75%, 25% có thai. Số noãn trung bình là 2.3 noãn trong đó 90% trường hợp có > 2 noãn.

2.3 CC và/hoặc AI + HMG

- Chlomiphene citrate 50 mg/ngày x 5 ngày từ ngày 2, 3, 4 chu kỳ kinh

- Aromatase inhibitor 5 mg/ngày x 5 ngày từ ngày 2, 3, 4 chu kì kinh

- Siêu âm kiểm tra nang trội từ ngày N8 chu kỳ kinh

- HMG hoặc FSH tái tổ hợp bắt đầu từ ngày 8 chu kì kinh

- Siêu âm lại sau chích thuốc 2-3 ngày. Nếu chưa xuất hiện nang trội, duy trì thuốc thêm 14 ngày.

- Nếu sau 14 ngày không xuất hiện nang noãn. Hủy chu kỳ, bắt đầu chu kỳ khác

2.4 FSH tái tổ hợp liều thấp tăng dần và/hoặc HMG

FSH tái tổ hợp liều thấp tăng dần và/hoặc HMG

Sản phụ

Hướng dẫn Bệnh lý tế bào nuôi ác tính (Thai trứng xâm lấn và Choriocarcinoma)
Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn hậu sản
Hướng dẫn phác đồ điều trị thai trứng
Chẩn đoán , điều trị màng ối vỡ non
Chẩn đoán điều trị núm vú tiết dịch không sữa
Chẩn đoán, điều trị thai lưu thai dị dạng
Chẩn đoán, điều trị viêm gan B khi mang thai, mang bầu, phòng lây từ mẹ sang con
Dụng cụ tránh thai trong tử cung
Hướng dẫn Khám vú
Hướng dẫn Phác đồ GnRH Agonist
Hướng dẫn Tầm soát ung thư vú
Hướng dẫn bệnh Mondor của vú
Hướng dẫn bệnh lý Thalassemia ở thai phụ
Hướng dẫn chuyển dạ sinh non - sanh non
Hướng dẫn chuẩn bị nội mạc tử cung
Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí khối u buồng trứng
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sợi bọc vú
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thai ngoài tử cung
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS)
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị lạc nội mạc tử cung
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị nhau bong non
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị nhau tiền đạo
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị nhiễm khuẩn vết mổ
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị thai hành
Hướng dẫn chọc hút tế bào vú bằng kim nhỏ
Hướng dẫn chụp X-Quang buồng tử cung - vòi trứng với thuốc cản quang (HSG)
Hướng dẫn chụp nhũ ảnh - phát hiện tổn thương ở vú
Hướng dẫn dinh dưỡng, tiêm phòng, siêu âm, xét nghiệm khi mang thai mang bầu, trước khi sinh
Hướng dẫn kích thích buồng trứng nhẹ dành cho IVF
Hướng dẫn kích thích đơn noãn trong IUI
Hướng dẫn kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung
Hướng dẫn kỹ thuật xử trí đẻ khó do kẹt vai
Hướng dẫn phá thai từ A- Z và các biến chứng
Hướng dẫn phác đồ GnRH antagonist
Hướng dẫn phác đồ chẩn đoán, điều trị dọa sẩy thai - Sẩy thai
Hướng dẫn phác đồ điều trị tăng huyết áp thai kỳ
Hướng dẫn phác đồ điều trị vô kinh - không có kinh nguyệt
Hướng dẫn phương pháp, xử trí khởi phát chuyển dạ
Hướng dẫn qui trình lấy máu cuống rốn
Hướng dẫn qui trình tách trứng (Denuding)
Hướng dẫn quy trình chuyển phôi
Hướng dẫn quy trình chuẩn bị tinh trùng
Hướng dẫn quy trình tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI)
Hướng dẫn quy trình xét nghiệm tinh dịch
Hướng dẫn quy trình đông lạnh - Trữ đông tinh trùng
Hướng dẫn quy trình đông phôi và rã đông phôi
Hướng dẫn sinh thiết lõi kim của vú
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu, thủ thuật
Hướng dẫn thuốc cấy tránh thai
Hướng dẫn tiêu chuẩn xếp loại và đánh giá phôi thai
Hướng dẫn tiêu chuẩn đánh giá noãn
Hướng dẫn tiêu chuẩn đánh giá trứng thụ tinh
Hướng dẫn triệt sản nam
Hướng dẫn tránh thai khẩn cấp
Hướng dẫn trưởng thành trứng non trong ống nghiệm (IVM)
Hướng dẫn tăng Prolactin ở bệnh nhân hiếm muộn
Hướng dẫn tầm soát ung thư cổ tử cung
Hướng dẫn xử trí sa dây rốn
Hướng dẫn xử trí vết mổ cũ trên tử cung
Hướng dẫn Đau vú (Mastodynie)
Hướng dẫn điều trị buồng trứng đa nang (PCOS) và hiếm muộn - vô sinh
Hướng dẫn điều trị hiếm muộn do không rụng trứng
Hướng dẫn điều trị lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn
Hướng dẫn điều trị nội khoa vô sinh nam
Hướng dẫn điều trị, xạ trị, phẫu thuật ung thư cổ tử cung
Hướng dẫn đánh giá sức khỏe thai nhi
Kích thích buồng trứng đa noãn với phác đồ dài cho IVF
Phác đồ hóa trị, xạ trị, phẫu thuật ung thư buồng trứng
Phác đồ chẩn đoán điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn
Phác đồ điều trị băng huyết sau sinh
Phác đồ điều trị tổn thương ống dẫn trứng
Phân loại , điều trị ung thư thân tử cung
Quy trình hỗ trợ phôi thoát màng bằng Laser
Song thai từ 34 tuần chuyển dạ
Thai chậm tăng trưởng
Thai kỳ với mẹ Rhesus âm
Thuốc viên tránh thai chỉ có Progestin
Thuốc viên tránh thai kết hợp
Tổn thương tầng sinh môn độ 3, 4 (không mở hậu môn ra da) sau sanh
Vô sinh nam
Vú tiết sữa (Galactorrheé)
Xử trí vú bé, vú to, vú không cân xứng

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com