VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

I. ĐẠI CƯƠNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis) là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi viêm các nhiều khớp đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố thấp trong huyết thanh. Viêm khớp dạng thấp là một trong các bệnh viêm khớp thường gặp nhất. Tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng 0,3 - 1% dân số. Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, tuổi trung niên, bệnh thường diễn tiến mạn tính xen kẽ các đợt viêm cấp tính.

Nguyên nhân gây bệnh chưa được rõ ràng, liên quan đến nhiễm khuẩn, cơ địa (nữ giới, trung niên, yếu tố HLA) và rối loạn đáp ứng miễn dịch. Vai trò của lympho B (miễn dịch dịch thể) và lympho T (miễn dịch qua trung gian tế bào) với sự tham gia của các tự kháng thể (anti CCP, RF) các cytokine (TNFa, IL6, IL1)

Mục đích điều trị nhằm kiểm soát quá trẽnh viẹm khớp, duy tre tẽnh trạng ổn định bệnh, tránh các đợt tiến triển.

II. CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1. Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp

- Viêm khớp dạng thấp được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology - ACR) năm 1987.

+ Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.

+ Viêm ít nhất 3 trong 14 khớp sau: đốt ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khủy, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên).

+ Trong đó, có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: đốt ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay.

+ Có tính chất đối xứng.

+ Hạt dưới da.

+ Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính. Hiện nay đã định lượng được yếu tố dạng thấp cho giá trị tin cậy hơn.

+ X quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất trắng đầu xương, hình hốc, hình khuyết đầu xương).

Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần.

- Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong 7 yếu tố.

- Tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology / European League Against Rhumatism)

Bệnh nhân Điểm

1) Có ít nhất một khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng

2) Viêm màng hoạt dịch không do các bệnh lý khác Biểu hiện tại khớp

Biểu hiện tại khớp Điểm
1 khớp lớn
0
2 – 10 khớp lớn
1
1 – 3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại khớp lớn)
2
4 – 10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại khớp lớn)
3
> 10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ)
5
Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)
 
RF âm tính và anti CCP âm tính
0
RF dương tính thấp và anti CCP dương tính thấp
2
RF dương tính cao và anti CCP dương tính cao
3
Chỉ số viêm giai đoạn cấp
 
CRP bình thường
0
CRP tăng
1
Thời gian hiện diện của các triệu chứng
 
Dưới 6 tuần
0
Trên hoặc bằng 6 tuần
1
Chẩn đoán xác định: khi điểm 6/10

(RF hoặc anti CCP dương tính thấp: 1-3 chỉ số bình thường, dương tính cao: > 3 lần bình thường).

2. Xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: tốc độ lắng máu, protein C phản ứng (CRP), yếu tố dạng thấp (RF) dương tính trong 60-70%, anti CCP (kháng thể cyclic citrullinated peptide) dương tính trong 75-80% bệnh nhân. Chụp X quang khớp hai bàn tay.

3. Chẩn đoán phân biệt: Lupus ban đỏ hệ thống, thoái hóa khớp, gout mạn, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến,...

III. ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Mục đích điều trị

Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp. Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp. Tránh các các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị.

Nguyên tắc điều trị thuốc

Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc kháng viêm và thuốc giảm đau), và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn. Các thuốc điều trị cơ bản thường dùng kéo dài nhiều năm, thậm chí suốt đời.

1. Điều trị toàn thân

a. Glucocorticoid

- Chỉ định dùng corticoid trong đợt tiến triển của bệnh khi chờ đợi thuốc điều trị cơ bản có hiệu quả, hoặc bệnh nhân đã phụ thuộc corticoid.

- Liều lượng và cách dùng:

+ Đợt tiến triển thông thường: liều 1-1,5mg/kg/24 giờ tính theo prednisolon, hoặc 16 - 32mg methylprednisolon. Khi ở liều cao chia 2/3 sáng, 1/3 chiều. Khi liều ở dưới 40mg/ngày uống một lần vào lúc 8 giờ sáng sau ăn. Giảm dần 10%/tuần. Thường sau 1-2 tháng có thể thay bằng thuốc kháng viêm không steroid.

+ Thể nặng: 40mg methylprednisolon đường tĩnh mạch mỗi ngày.

+ Đợt tiến triển cấp nặng (có tổn thương nội tạng như tràn dịch màng tim, màng phổi, sốt, viêm nhiều khớp,...): khởi đầu liều 80-125mg methyl-prednisolon (có thể đến 500-1000mg) pha trong 250ml dung dịch natri clorua 0,9% truyền TM trong 30-45 phút/ngày, điều trị liên tục 3 - 5 ngày. Sau duy trì bằng đường uống 1,5-2mg/kg/24 giờ tính theo prednisolon. Liệu trình này có thể lập lại mỗi tháng nếu cần.

+Trường hợp phụ thuộc corticoid, suy thượng thận do dùng corticoid kéo dài: duy trì liều 5-7,5mg/24 giờ hoặc cách ngày, có thể dừng khi điều trị cõ bản có hiệu quả (sau 6 - 8 tuần).

b. Thuốc kháng viêm không steroid

- Chỉ định của thuốc kháng viêm không steroid: giai đoạn viêm khớp mức độ vừa phải, hoặc thay thế corticoid.

- Có thể chọn một trong các nhóm sau:

+ Diclofenac (Voltarel) viên 50mg: 100mg/ngày, hoặc ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg: 1-2 viên/ngày, hoặc ống tiêm bắp 15mg/ngày trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Piroxicam (Felden, Brexin) viên hay ống 20mg: uống 1 viên một ngày,hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Celecoxib (Celebrex) viên 200mg: 1-2 viên/ngày.

Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.

c. Các thuốc giảm đau

Chỉ định theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới. Các thuốc thường được dùng là Paracetamol, hoặc các chế phẩm kết hợp khác. Trong trường hợp có tổn thương tế bào gan, suy gan có thể dùng Floctafenin (Idarac).

d. Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (Disease-modifying antirheumatic drugs - DMARDs)

-Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Hydroxychloroquin (Plaquenil viên 200mg ngày 1-2 viên hoặc chloroquin liều 250mg/ngày (viên 250mg).

Chống chỉ định: bệnh nhân có thai, người có suy giảm G6PD hoặc có tổn thương gan.

Tác dụng phụ: chán ăn, nôn, đau thượng vị, sạm da, khô da, viêm tổ chức lưới ở võng mạc. Cần kiểm tra thị lực, soi đáy mắt mỗi 6 tháng. Không dùng quá 6 năm.

-Methotrexat

Hiện nay đây là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm hàng đầu được chỉ định điều trị viêm khớp dạng thấp và thấp khớp vẩy nến.

Liều dùng 10-20mg mỗi tuần, tiêm bắp hoặc uống. Thường dùng đường uống bắt đầu bằng 10mg, uống 4 viên (viên 2,5mg) vào một ngày nhất định trong tuần. Có thể dùng đường tiêm bắp (ống tiêm 10 hoặc 15mg mỗi tuần một ống duy nhất.

Chống chỉ định: giảm bạch cầu, nhất là bạch cầu hạt, suy gan thận, tổn thương phổi mạn tính.

Tác dụng phụ: loét miệng, buồn nôn, nôn. Có thể gây độc tế bào gan và tủy.

-Sulfasalazin (Salazopyrin)

Dùng khi bệnh nhân có chống chỉ định với methotrexat, hoặc được dùng phối hợp với methotrexat

Liều dùng: 2-3 gam/ngày (viên 0,5g)

Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, ban ngoài da, bong nước, loét miệng, hội chứng thận hư, viêm tuyến giáp, giảm bạch cầu, tiểu cầu,...

-Cyclosporin A (Neoral viên 25mg và 100mg, Sandimune ống 100mg).

Dùng trong viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với methotrexat.

Bắt đầu bằng liều 2,5mg/kg/ngày, chia 2 lần. Sau 4-8 tuần không hiệu quả tăng 0,5-1mg/kg/ngày trong 1-2 tháng, cho đến khi đạt 5mg/kg/ngày. Liều an toàn thường dùng là 2-3mg/kg/ngày. Thận trọng bệnh nhân có suy gan thận.

e. Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokine)

Thể nặng, kháng trị với các DMARDs cổ điển (sau 6 tháng) cần kết hợp với các thuốc sinh học (các DMARDs sinh học).

Là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokine hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp.

- Kết hợp Methotrexate và thuốc kháng Interleukin 6: MTX 10-15mg mỗi tuần + Tocilizumab (Actemra) 4-8mg/kg cân nặng, tương đương 200-400mg truyền tĩnh mạch mỗi tháng một lần.

- Kết hợp MTX và một thuốc kháng TNFa

MTX 10-15mg mỗi tuần + Entanercept (Enbrel) ống 25mg, liều 25mg hai lần mỗi tuần hoặc 50mg mỗi tuần, tiêm dưới da.

Hoặc kết hợp MTX 10-15mg mỗi tuần + Iníliximab (Remicade) ống 100mg, liều 2-3mg/kg/lần truyền tĩnh mạch chậm (ít nhất trong 2 giờ) vào tuần thứ 2 và thứ 6, sau đó nhắc lại mỗi 8 tuần

Tác dụng phụ: đáng ngại nhất là lao và nhiễm khuẩn cơ hội.

- Kết hợp MTX và thuốc kháng lympho B

MTX 10-15mg mỗi tuần + Rituximab (MabThera, Rituxan)

Chỉ định: tất cả bệnh nhân viêm khớp dạng thấp với mục đích ngăn ngừa tổn thương khớp, có thể chưa từng điều trị với methotrexat.

Liều dùng: 500-1000mg/lần truyền. Mỗi liệu trình 2 lần truyền cách nhau 2 tuần. Khoảng cách giữa liệu trình tiếp theo là 6-12 tháng.

Chống chỉ định: tình trạng suy giảm miễn dịch nặng hoặc những người đang bị nhiễm trùng nặng, hoặc quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc.

2. Các phương pháp khác

Điều trị tại chỗ: tiêm corticoid tại các khớp còn viêm sau khi điều trị toàn thân.

Phục hồi chức năng: nhằm làm giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp, khuyến khích bệnh nhân tự vận động và tự phục vụ các sinh hoạt của bản thân.

Nội soi rửa khớp: chỉ định khi viêm một vài khớp kéo dài.

Điều trị ngoại khoa: cắt bỏ màng hoạt dịch (hiện ít được sử dụng), thay khớp nhân tạo khi khớp giảm chức năng nặng.

V. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG

- Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi suốt quá trình điều trị.

- Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị: viêm loét dạ dày (thuốc ức chế bơm proton), loãng xương (biphosphonate), thiếu máu (acid folic).

- Xét nghiệm định kỳ: tế bào máu ngoại biên, Vs, CRP, chức năng gan thận mỗi 2 tuần trong tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó có thể mỗi 3 tháng tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.

- Tiên lượng nặng khi tổn thương nhiều khớp, bệnh nhân nữ, RF và/hoặc Anti-CCP dương tính với tỷ giá cao, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+), hoạt tính của bệnh (thông qua các chỉ số: DAS 28, Vs, CRP, HAQ...). Với những trường hợp này cần điều trị tích cực ngay từ đầu và xem xét việc dùng các DMARDs sinh học sớm.

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

 

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH - BỆNH VIỆN NGUYỄN TRÃI

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRƯỚC MỘT CHẤN THƯƠNG MẮT MỚI XẢY RA
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ MIGRAINE
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THUỐC PHIỆN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP VẢY NẾN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
CÁC ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN BỆNH VÀ BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA
GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT GÓC ĐÓNG (PPRIMARY ANGLE CLOSURE GLAUCOMA - TĂNG NHÃN ÁP CẤP, THIÊN ĐẦU THỐNG)
NGUYÊN NHÂN, ĐIỀU TRỊ TĂNG NATRI MÁU
NGUYÊN NHÂN, ĐIỀU TRỊ VIÊM CƠ TIM
NHIỄM CETON ACID VÀ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PHÁC DỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHI TIẾT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ SỎI TÚI MẬT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLOCK NHĨ THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP NHÂN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH CÚM MÙA - CẢM CÚM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH STILL
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CƠN BÃO GIÁP TRẠNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GUILLAIN - BARRÉ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐẠI TRÀNG CHỨC NĂNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NGẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THƯƠNG HÀN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U TỦY THƯỢNG THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ UNG THƯ SÀNG HÀM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH KHỚP VAI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM THANH QUẢN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐA CƠ VÀ VIÊM DA CƠ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ÁP-XE QUANH AMIĐAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ĐIẾC ĐỘT NGỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠ TIM GIÃN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHÓ THỞ THANH QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH TỌA
PHÁP ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
PHÒNG NGỪA SAU PHƠI NHIỄM NGHỀ NGHIỆP
SUY HÔ HẤP VÀ THỞ MÁY
THUỐC ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP
THỞ MÁY
XỬ TRÍ CHOÁNG TIM
ĐIỀU TRỊ BỎNG MẮT
ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com