CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG

I. Định nghĩa thai ngoài tử cung

-Thai ngoài tử cung là tình trạng túi thai nằm ngoài tử cung -Tần suất hiện mắc khoảng 9% thai kỳ

-Tần suất mới mắc hàng năm ở Anh là 11.5/1000 thai kỳ, tỷ suất tử vong là 4%

II. β- hCG trong thai kỳ và chẩn đoán TNTC [2]

-7 ngày sau thụ thai có thể phát hiện đầu tiên trong máu

-Tại thời điểm trễ kinh: 100 mUI/ M1

-Đỉnh cao tuần 8-10: 100.000 mUI/mL

-Sau đó giảm dần tới tuần 18-20

-Ổn định đến cuối thai kỳ: 10.000-20.000 mUI/mL

-Tăng gấp đỗi mỗi 1.4-2.1 /ngày

-Nghi ngờ TNTC nếu >7 ngày mới tăng gấp đôi (obstet Gynecol 75:421, 1990)

-85% thai/ TC có β- hCG tăng ít nhất 66% mỗi 2 ngày, trong 40 ngày đầu tiên -Giá trị tăng→ thấp nhất mỗi 2 ngày đối với thai / TC là 53%, tuy nhiên 21% TNTC có β-hCG tăng giống như thai / TC ở ngưỡng này.

-β- hCG>1500 mUI/mL → SÂ đầu dò ÂĐ thấy túi thai -β- hCG>6500 mUI/mL → SÂ bụng thấy túi thai -Thời gian bán hủy β- hCG 24-36h -Nghi ngờ TNTC (86%) nếu bán hủy>7 ngày

-20% TNTC được chẩn đoán (+)/ SÂ: túi thai ngoài TC có yolk sac hoặc phôi thai -SÂ/ ÂĐ

* GS= 2-3mm (4.5-5 tuần) tương ứng β- hCG 1000- 1500 mUI/mL S GS= 8 mm, có yolk sac s GS= 16m, có phôi

* SÂ có khối cạnh TC-BT, dịch cùng đồ, không thấy thai/ TC, β- hCG> 1500 mUI/mL, giúp:

o Tăng độ nhạy SÂ chẩn đoán TNTC từ 93% lên 99%

o Giảm 40% tỉ lệ chấm dứt thai kì của thai / TC qua nạo lòng TC chẩn đoán

III. β- hCG trong theo dõi và điều trị TNTC [2]

1. Theo dõi thai ngoài tử cung

-Thoái triển tự nhiên

→ 88% TNTC β- hCG<1000mUI/ mL → 60% TNTC β- hCG< 2000 mUI/ mL → 25% TNTC β- hCG> 2000 mUI/ mL -Tiên lượng thoái triển tự nhiên

* Tỷ số β- hCG 48g/ β- hCG 0g <0.87 (độ nhạy 92.7%, độ đặc hiệu 96.7%)

* Progesterone <5ng/ml (68% thành công)

* SA lượng dịch cùng đồ<100ml , không rõ vị trí thai ✓S TNTC với huyết động ổn định

-TNTC vỡ vẫn có thể xảy ra ngay khi β- hCG và Progesterone thấp hoặc đang giảm → theo

dõi đến β- hCG<5mUI/mL

-29% tNtC có β- hCG<100mUI/ mL bị vỡ.

IV. Phác đồ điều trị thai ngoài tử cung bằng methotrexate (MTX) [1,3,4]

1. Chỉ định điều trị MTX đơn liều

-Huyết động học ổn định (ko shock)

-Nồng độ β- hCG<=5000 mUI/ mL

-Không có phôi thai, tim thai trong khối TNTC (qua siêu âm)

-Kích thước khối thai <3-4cm (qua siêu âm)

2. Chỉ định điều trị MTX đa liều

-Huyết động học ổn định (ko shock)

-Nồng độ β- hCG >5000 mUI/ mL và <= 10000 mUI/ mL

-Kích thước khối thai <5cm (qua siêu âm)

-TNTC đoạn kẽ <3cm

3. Chống chỉ định và điều trị nội khoa

-Huyết động học không ổn định (tiền shock, shock) : mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm xanh nhợt, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, Hb/Hct giảm

-Có dấu hiệu vỡ : đau bụng dưới nhiều và tăng dần, hoặc SÂ có lượng dịch ước lượng >300ml, hay có dịch ổ bụng

-Có phối hợp thêm thai trong TC

-Đang cho con bú

-Dị ứng với MTX

-Có bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suy giảm miễn dịch -Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX

-Bất thường các XN tiền hóa trị ( BC<3000, tiểu cầu< 100000, tăng men gan SGOT, SGPT> 100UI/ L, tăng BUN creatinine, rối loạn yếu tố đông máu...)

4. Bilan xét nghiệm trước điều trị bằng MTX

-Huyết đồ, nhóm máu, Rhesus

-Đường huyết

-Đông máu toàn bộ

-Chức năng gan thận -ECG

-Xquang tim phổi thẳng

5. Phác đồ sử dụng MTX đơn liều

-N1: β- hCG MTX 50 mg/m2 bề mặt da hay 1mg/kg -N4: β- hCG -N7: β- hCG -N14: β- hCG

Nếu β- hCG giảm <15% từ N4-N7 : liều MTX 2

Nếu β- hCG giảm >15% từ N4-N7: β- hCG mỗi tuần đến khi <5mUI/ml

-N21 và N28 : Nếu sau 3 liều MTX mà β- hCG giảm <15%: chỉ định nội soi ổ bụng

6. Phác đồ sử dụng MTX đa liều

✓ Phác đồ đa liều cố định

-N1,3,5,7: MTX 50 mg/m2 bề mặt da hay 1mg/kg -N2,4,6,8 : folinic acid (leucovorin) 0.1mg/kg

Theo dõi

-N1,4,7: β- hCG

Nếu β- hCG giảm <15% từ N4-N7 : liều MTX 2 Nếu β- hCG giảm >15% từ N4-N7: β- hCG mỗi tuần đến khi <5mUI/ml -N14: β- hCG

Nếu β- hCG giảm <15% từ N4-N7 : liều MTX 3

Nếu β- hCG giảm >15% từ N4-N7: β- hCG mỗi tuần đến khi <5mUI/ml

-N21 và N28: nếu sau 3 liều MTX mà β- hCG giảm <15%: chỉ định nội soi ổ bụng

✓ Phác đồ đa liều thay đổi

-N1: β- hCG MTX 50 mg/m2 bề mặt da hay 1mg/kg -N2: folinic acid (leucovorin) 0.1mg/kg -N3: β- hCG, so với N1 Nếu giảm <15%: MTX

Nếu giảm >15%: theo dõi β- hCG mỗi tuần đến khi <5mUI/ml

-N4: folinic acid (leucovorin) 0.1mg/kg, nếu điều trị MTX N3 -N5: β- hCG, so với N3 Nếu giảm <15%: MTX

Nếu giảm >15%: theo dõi β- hCG mỗi tuần đến khi <5mUI/ml

-N6: folinic acid (leucovorin) 0.1mg/kg, nếu điều trị MTX N5 -N7: β- hCG, so với N5 Nếu giảm <15%: MTX

Nếu giảm >15%: theo dõi β- hCG mỗi tuần đến khi <5mUI/ml

-N8: folinic acid (leucovorin) 0.1mg/kg, nếu điều trị MTX N7

V. Tiên lượng đáp ứng điều trị nội TNTC

Bảng điểm Fernandez

Tiêu chuẩn

1

2

3

β- hCG(mIU/mL)

< 1000

1000 - 5000

> 5000

Progesterone(ng/mL)

<5

5 - 10

> 10

Đau bụng

Không có

Đau khi khám

Đau liên tục

Khối thai(cm)

<1

1 -3

>3

Dịch ổ bụng( ml)

0

1-100

>100

Bảng điểm Elito

Đặc điểm

0

1

2

β- hCG(mIU/mL)

>5000

1500-5000

<1500

Hình ảnh SA

Thai sống

Túi thai bờ

dầy/VT

Phù nề VT

Kích thước khối thai

> 3-3,5

2,6-3

< 2,5

SA doppler

Nguy cơ cao

Nguy cơ TB

Nguy cơ thấp

VI. Theo dõi trong điều trị

-Có thể gặp các triệu chứng sau đây trong quá trình điều trị

1. Đau

-N2-N3 sau khi tiêm thuốc, có thể BN thấy đau bụng tăng lên do hiện tượng sẩy thai qua loa,hoặc sự căng dãn của vòi trứng bởi tình trạng tụ máu trong vòi trứng và đau sẽ giảm dần vào các ngày sau, có thể cho thuốc giảm đau.

-Nếu đau càng lúc càng nhiều lên → làm SA, công thức máu và khám lâm sàng để đánh giá

lại tình trạng huyết động học xem có xuất huyết nội không

-Sự tăng kích thước khối thai không được xem là thất bại của điều trị nội khoa.

-75% BN sẽ đau bụng tăng lên ở mức độ vừa phải,từ 1-2 ngày, xảy ra sau bắt đầu điều trị 2-3 ngày

2. β- hCG

-Tăng β- hCG N4 so với điều trị MTX thường gặp không được xem là thất bại điều trị. -Thời gian Tb để β- hCG < 15mUI/ml là 35 ngày, dài nhất 109 ngày.

3. Khối máu tụ

-56% khối TNTC có tăng kích thước sau điều trị MTX.

-Siêu âm có thể có khối cạnh TC ngay sau khi β- hCG < 5 mUI/ml, và mất đi sau 3- 6 tháng -Sự tăng kích thước khối thai không được xem là thất bại của điều trị nội khoa.

4. Chỉ định can thiệp ngoại khoa ngay khi

-Đau bụng nhiều huyết động học không ổn định

-SA thấy khối thai to ra,có dịch ổ bụng.

Cắt TV nếu

-Huyết động học không ổn định.

-T/C đoạn sản, PT trên TV.

-Không cầm máu được.

-Ứ dịch TV nặng -T/C TNTC trên TV đó.

5. Sót nhau sau phẫu thuật bảo tồn tai vòi.

-5-20% sót nhausau điều trị bảo tồn.

-Nghi ngờ sót nhau /khối thai nếu β- hCG sau mổ.

↓ < 15% 48g sau hCG khởi điểm trước mổ N0.

↓ theo đường bình nguyên.

↑ tăng trở lại từ N7.

→ điều trị theo phác đồ MTX

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV NGUYỄN CHI PHƯƠNG TP.HCM

AP-XE QUANH AMIĐAN
BĂNG HUYẾT SAU SANH
BỆNH TRĨ
CHUYỂN DẠ SINH NON
CHẢY MÁU MŨI
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG
CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI
HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG
MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH
MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH
NHAU BONG NON
PHÁC ĐỒ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
PHÁC ĐỒ GÂY TÊ TỦY SỐNG LIỀU THẤP ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THỦ THUẬT SẢN PHỤ KHOA
PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG MASK THANH QUẢN PROSEAL TRONG GÂY MÊ PHẪU THUẬT
PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ VỠ TẠNG ĐẶC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ: U VÙNG MŨI HỌNG
PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
RUBELLA VÀ THAI KỲ
RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG
SINH THIẾT NÃO
SỬ DỤNG OXYTOCIN TRONG CHUYỂN DẠ
THOÁI HÓA KHỚP GỐI
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG
THUỐC CẤY TRÁNH THAI
TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG CÙNG
TRẬT KHỚP VAI TÁI HỒI
TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ
VIÊM HỌNG - AMIĐAN CẤP
VIÊM RUỘT THỪA
VIÊM TAI GIỮA CẤP
VIÊM TAI GIỮA MẠN
VIÊM TỤY CẤP
VỠ TỬ CUNG
XỐP XƠ TAI
XỬ TRÍ BĂNG HUYẾT TRONG VÀ SAU KHI HÚT LẤY THAI
ÁP XE NGOÀI MÀNG CỨNG
ĐIỀU TRỊ SÓT NHAU, SÓT THAI
ĐIỀU TRỊ THỦNG TỬ CUNG TRONG KHI HÚT THAI HOẶC NẠO SINH THIẾT
ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC GỐI
ỐI VỠ NON

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com