PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT BỆNH PHỐI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

I. ĐẠI CƯƠNG BỆNH PHỐI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

- Đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là tình trạng phổ biến trong diễn tiến tự nhiên của bệnh từ giai đoạn ổn định trở nên xấu đi đột ngột đặc trưng bởi thay đổi tình trạng khó thở, ho và/hoặc khạc đàm cơ bản của bệnh nhân vượt quá giới hạn thay đổi hằng ngày và đòi hỏi cần phải thay đổi các điều trị thông thường ở bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD.

II. CHẨN ĐOÁN BỆNH PHỐI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH:

1. Lâm sàng:

a. Triệu chứng:

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD từ trước, đột ngột xuất hiện 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau

đây:

- Triệu chứng chính: khó thở tăng, tăng lượng đàm, đàm đổi màu.

- Triệu chứng khác có thể là: khó thở, nặng ngực, ho tăng, đau ngực, tim nhanh, thở nhanh, suy nhược, mất ngủ, buồn ngủ, mệt mỏi, sốt, trầm cảm, lú lẫn.

- Dấu hiệu nhận biết đợt kịch phát COPD nặng:

✓ Sử dụng cơ hô hấp phụ

✓ Cử động ngực bụng nghịch thường

✓ Xanh tím trung ương mới xuất hiện hoặc nặng hơn

✓ Không ổn định huyết động học.

✓ Triệu chứng của suy tim phải.

✓ Tri giác xấu đi.

b. Chẩn đoán độ nặng: dựa vào 3 triệu chứng chính của đợt kịch phát theo tiêu chẩn

Anthonisen 1987: tăng khó thở, tăng số lượng đàm, tăng đàm mủ.

- Chỉ có 1 triệu chứng: đợt kịch phát COPD nhẹ.

- Có 2 triệu chứng: đợt kịch phát COPD trung bình.

- Có đủ 3 triệu chứng: đợt kịch phát COPD nặng.

c. Chẩn đoán nguyên nhân:

- Nguyên nhân nguyên phát:

✓ Nhiễm trùng khí quản phế quản: chiếm 70-80%

o Virút: Rhinoviruses, Coronaviruses, RSV, Influenza virus, Parainfluenza virus.

o Vi khuẩn: Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Ít gặp: M. pneumoniae, C. pneumoniae, P. aeruginosa, Stap.

Aureus.

✓ Ô nhiễm không khí, khói khí độc.

✓ Hít chất kích thích từ môi trường.

✓ Nhiễm không khí lạnh.

✓ Mệt cơ hô hấp.

✓ Không tuân trị.

✓ Dùng thuốc không đúng cách.

- Nguyên nhân thứ phát:

✓ Viêm phổi.

✓ Thuyên tắc phổi.

✓ Tràn khí màng phổi.

✓ Chấn thương lồng ngực, gãy xương sườn.

✓ Hậu phẫu lồng ngực, bụng.

✓ Dùng quá liều thuốc an thần, gây mê, gây nghiện, thuốc ức chế bêta.

✓ Suy tim (LVF/RVF) hoặc rối loạn nhịp tim.

✓ Rối loạn chuyển hóa.

✓ Nhiễm trùng cơ quan khác ngoài phổi.

✓ Chưa rõ nguyên nhân: chiếm 1/3 các trường hợp.

d. Chẩn đoán các yếu tố nguy cơ:

- Các yếu tố nguy cơ xuất hiện đợt cấp bao gồm:

✓ COPD nặng.

✓ Đợt kịch phát > 3 đợt/năm

✓ Dùng kháng sinh trong 3 tháng trước đó.

✓ Có bệnh đồng mắc.

- Yếu tố nguy cơ nhiễm P. aeruginosa:

✓ COPD rất nặng

✓ Dùng kháng sinh > 4 đợt/năm

✓ Phân lập có P. aeruginosa trong đàm ở lần nhập viện trước đó.

✓ Vừa mới ra viện (trong vòng 14 ngày).

e. Chẩn đoán biến chứng:

- Suy tim.

- Nhiễm trùng.

- Suy hô hấp týp 2.

- Tràn khí màng phổi.

- Tăng áp động mạch phổi.

- Tâm phế mạn.

- Đa hồng cầu.

f. Chẩn đoán phân biệt:

- Lao phổi: có tiền căn tiếp xúc với người bệnh lao, ho khạc đàm kéo dài, có khi ho máu, sốt chiều, chán ăn, sụt cân, X-quang lồng ngực có tổn thương lao, soi hoặc cấy đàm có có trực khuẩn lao (AFB).

- Cơn hen phế quản: có cơ địa dị ứng bản thân và gia đình (hen, viêm mũi xoang, chàm, mày đay...), khởi phát tuổi trẻ, lúc nhỏ, triệu chứng rất thay đổi, sau cơn hen bệnh nhân hết triệu chứng, sinh hoạt bình thường, các triệu chứng hen chính gồm ho, khò khè, khó thở nặng ngực, cơn thường nặng về đêm, lúc sáng sớm hay sau khi tiếp xúc dị nguyên, gắng sức, thay đổi thời tiết, khám phổi có ran rít, ran ngáy lan tỏa, đo chức năng hô hấp có hội chứng tắc nghẽn hồi phục. Đáp ứng tốt với điều trị thuốc giãn phế quản và corticoid. Có khả năng hội chứng chồng lắp giữa hen và COPD, hen khó trị do kèm hút thuốc lá làm cho chẩn đoán phân biệt rõ ràng 2 bệnh này khó khăn hơn.

- Giãn phế quản: tiền căn ho khạc đàm mủ có khi lẫn máu tái diễn do những đợt nhiễm khuẩn, khạc đàm mủ rất nhiều trong ngày, mủ lắng thành 3 lớp rất điển hình, Khám phổi có ran ẩm, ran nổ khu trú hoặc lan tỏa 2 bên phổi. Chụp CT scan lồng ngực nhát cắt mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT), không bơm cản quang giúp chẩn đoán xác định bệnh.

- Dị vật phế quản: tiền căn có hội chứng xâm nhập, bệnh nhân có ho khạc đàm, đôi khi lẫn máu, viêm phổi sau chỗ tắc nghẽn do dị vật tái diễn, chụp CT scan lồng ngực, nội soi phế quản có thể phát hiện di vật và thực hiện gắp dị vật luôn.

- Đợt cấp suy tim sung huyết: tiền căn có bệnh tim mạch (THA, bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim,...), nghe phổi có ran ẩm, ran rít, ran ngáy. X-quang lồng ngực bóng tim lớn, tổn thương phổi kiểu phù mô kẽ hình cánh bướm, điện tâm đồ có các dấu hiệu gợi ý, NT-Pro BNP tăng, siêu âm tim doppler cho chẩn đoán xác định.

- Tràn khí màng phổi: bệnh nhân COPD cũng thường bị tràn khí màng phổi, là biến chứng của COPD giai đoạn nặng khi vào đợt kịch phát hay khi gắng sức. Bệnh nhân khó thở đột ngột kèm đau ngực kiểu màng phổi. Khám thấy lồng ngực phồng mất cân đối và gõ vang so với bên đối diện là những dấu chứng gợi ý tràn khí màng phổi và X-quang lồng ngực cấp cứu giúp chẩn đoán xác định.

- Thuyên tắc phổi: bệnh nhân đợt kịch phát COPD nhập viện thường có thời gian nằm bất

động kéo dài, dễ gây thuyên tắc tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi. Biến chứng này thường rất khó chẩn đoán và bị bỏ qua. Bệnh nhân đột ngột khó thở không giải thích được, sau khi đợt kịch phát tạm ổn cần phải lưu ý biến chứng này, bệnh nhân mệt, kháng trị với ôxy liệu pháp, khí máu có biểu hiện giảm ôxy nhiều, kiềm hô hấp (giảm PaCO2 bệnh nhân tăng thông khí), bệnh nhân đau ngực kiểu màng phổi nhưng X-quang lồng ngực bình thường phải nghĩ đến thuyên tắc phổi, đặc biệt nếu D-Dimer cao cần làm thêm siêu âm doppler mạch máu 2 chân, và chụp CT scan lồng ngực mạch máu có bơm cản quang để xác định chẩn đoán. Kháng đông thường qui phòng ngừa là biện pháp hữu hiệu.

2. Cận lâm sàng:

a. Công thức máu: xác định đa hồng cầu, thiếu máu, chảy máu hoặc nhiễm trùng.

b. Khí máu động mạch (tại bệnh viện): chỉ định khi SpO2 < 92%, phát hiện giảm ôxy máu và/hoặc tăng CO2 máu và rối loạn kiềm toan.

c. X-quang lồng ngực: Hình ảnh X-quang kinh điển không hoặc ít thay đổi so với giai đoạn ổn định như dấu hiệu căng trướng phổi, giảm tuần hoàn phổi, hình ảnh bóng khí, nhưng rất quan trọng giúp chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng loại trừ chẩn đoán khác.

d. ECG: nên thực hiện cho tất cả bệnh nhân, giúp đánh giá tình trạng bệnh vừa giúp chẩn đoán phân biệt, có thể giúp chẩn đoán bệnh tim mạch kết hợp

e. Siêu âm tim doppler và ước lượng áp lực động mạch nên làm cho những bệnh nhân nghi ngờ tâm phế mạn.

f. Xét nghiệm máu: phát hiện các rối loạn điện giải, kiềm toan, bệnh chuyển hóa, dinh dưỡng.

g. Hô hấp ký: không khuyến cáo dùng trong đợt kịch phát.

h. Nhuộm Gram và cấy đàm định lượng: khi có điều kiện hoặc đợt cấp nặng, nhiễm khuẩn kháng thuốc hoặc điều trị ban đầu không đáp ứng tốt.

III. ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỐI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH:

1. Mục tiêu điều trị:

- Điều trị giảm ôxy máu và hỗ trợ thông khí khi có chỉ định.

- Điều trị nguyên nhân của đợt kịch phát

- Cải thiện chức năng hô hấp

- Dự phòng biến chứng

- Nuôi dưỡng bệnh nhân

2. Phân tuyến điều trị:

- Có 3 mức ngoại trú (mức độ I), cần nhập viện Khoa Nội Hô hấp (mức độ II) hay nhập Khoa

HSTC-CĐ (mức độ III).

Mức độ I

Mức độ II

Mức độ III

Tiền sử lâm sàng

Có bệnh đồng mắc

+

+++

+++

Tiền căn có nhiều đợt kịch phát

+

+++

+++

Độ nặng đợt kịch phát COPD

Nhẹ / TB

TB / nặng

Nặng

Biêu hiện lâm sàng

Đánh giá huyết động học

Ổn định

Ổn định

Ổn định / không ổn

Co kéo cơ hô hấp phụ / thở nhanh

Không có

++

+++

Còn triệu chứng sau điều trị ban đầu

Không

++

+++

Thủ thuật chẩn đoán

Độ bão hòa ôxy

Khí máu động mạch

Không

X-quang lồng ngực

Không

Xét nghiệm máu

Không

Nồng độ thuốc trong huyết thanh

Nếu có dùng

Nếu có dùng

Nếu có dùng

Nhuộm Gram và cấy đàm

Không

Đo điện tâm đồ

Không

3. Điều trị mức độ 1 (ngoại trú):

a. Giáo dục bệnh nhân:

- Kiểm tra kỹ thuật sử dụng các loại bình hít

- Xem xét dùng buồng đệm

b. Điều trị thuốc giãn phế quản:

- SABA và /hoặc ipratropium MDI dùng kèm buồng đệm hoặc máy phun khí dung cầm tay khi cần thiết.

- Cân nhắc dùng LABA nếu bệnh nhân chưa dùng thuốc này

c. Điều trị Corticosteroids (liều hiện nay và chọn lựa thuốc có thể thay đổi):

- Prednisone 30 - 40 mg / ngày, uống x 10 ngày

- Cân nhắc dùng corticosteroid dạng hít

d. Điều trị kháng sinh:

- Có thể khởi động ở các bệnh nhân có đặc điểm đàm thay đổi.

- Chọn lựa kháng sinh phụ thuộc vào đề kháng vi trùng tại chỗ.

- Các kháng sinh có thể dùng là:

✓ Amoxicillin/ampicillin,

✓ Cephalosporins

✓ Doxycycline

✓ Macrolides

- Nếu bệnh nhân thất bại với điều trị kháng sinh trước đó:

✓ Amoxicillin/clavulanate

✓ Các Fluoroquinolone hô hấp.

4. Điều trị mức độ 2 (Khoa Nội Hô hấp, Khoa Nội Tổng quát):

a. Thuốc giãn phế quản

- SABA (Salbutamol, Terbutalin) và/hoặc Ipratropium MDI dùng với buồng đệm hoặc máy phun khí dung cầm tay khi cần.

b. Ôxy liệu pháp (nếu độ bão hòa giảm < 90%)

c. Điều trị Corticosteroids

- Nếu bệnh nhân dung nạp, Prednisone 30 - 40 mg /ngày, uống x 10 ngày.

- Nếu bệnh nhân không dung nạp thuốc uống, dùng liều tương đương đường tiêm x 14 ngày

- Cân nhắc dùng corticosteroids hít (MDI) hoặc máy phun khí dung cầm tay.

d. Kháng sinh (dựa trên đặc điểm vi khuẩn đề kháng kháng sinh tại chỗ)

- Có thể khởi động ở những bệnh nhân có đặc điểm đàm thay đổi (đàm mủ và/hoặc đàm tăng số lượng)

- Phải chọn kháng sinh dựa vào đặc điểm vi khuẩn đề kháng kháng sinh tại chỗ

- Các kháng sinh có thể dùng là:

✓ Amoxicillin/clavulanate.

✓ Fluoroquinolones hô hấp (Levofloxacin, Moxifloxacin)

- Nếu nghi ngờ Pseudomonas spp. và/hoặc Enterobactereaces spp khác, cân nhấc phối hợp kháng sinh phù hợp

5. Điều trị mức độ 3 (Khoa HSTC-CĐ):

a. Ôxy liệu pháp - Hỗ trợ thông khí

b. Thuốc giãn phế quản

- SABA (Salbutamol, Terbutalin) và Ipratropium MDI kèm buồng đệm, 2 nhát xịt mỗi 2 - 4 giờ.

- Nếu bệnh nhân đang thở máy, cân nhắc dùng bình hít định liều (MDI), cân nhắc dùng LABA.

c. Điều trị Corticosteroids

- Nếu bệnh nhân dung nạp, Prednisone 30 - 40 mg /ngày, uống x 10 ngày

- Nếu bệnh nhân không dung nạp thuốc uống, dùng liều tương đương đường tiêm x 14 ngày

- Cân nhắc dùng corticosteroids hít (MDI) hoặc máy phun khí dung cầm tay

d. Kháng sinh (dựa trên đặc điểm vi khuẩn đề kháng kháng sinh tại chỗ)

- Phải chọn kháng sinh dựa vào đặc điểm vi khuẩn đề kháng kháng sinh tại chỗ

- Amoxicillin/clavulanate

- Fluoroquinolones hô hấp (Levofloxacin, Moxifloxacin)

- Nếu nghi ngờ Pseudomonas spp. và/hoặc Enterobactereaces spp khác, cân nhấc phối hợp kháng sinh.

6. Chỉ định nhập viện:

- Các triệu chứng nặng lên (khó thở tăng cả lúc nghỉ).

- Từng bị COPD nặng.

- Có các dấu hiệu thực thể mới (xanh tím, phù ngoại biên).

- Thất bại, đáp ứng kém với điều trị ban đầu.

- Có bệnh đồng mắc nặng.

- Có rối loạn nhịp mới xuất hiện.

- Có chẩn đoán chưa chắc chắn.

- Cao tuổi.

- Thiếu chăm sóc của gia đình.

7. Chỉ định nhập HSCT-CĐ:

- Khó thở nặng, đáp ứng kém với điều trị ban đầu.

- Lú lẫn, li bì, hôn mê.

- Giảm ôxy nặng/kéo dài (PaƠ2 < 50 mmHg), và/hoặc tăng CO2 (PaCO2 > 70 mmHg) và/hoặc toan hô hấp (pH < 7.30) mặc dù có điều trị ôxy và thở máy không xâm lấn (NIPPV).

. Điêu trị giảm oxy máu có kiêm soát:

- Mục đích: PaƠ2 > 60 mmHg, SaƠ2 > 90%, SpƠ2 > 92%

- Dùng ôxy lưu lượng thấp, liều tăng dần.

- Làm khí máu đánh giá sau mỗi 30 - 60 phút.

- Theo dõi tình trạng ứ CO2 có thể gây toan hô hấp.

- Khi ổn định, có thể dùng pulse oximeter theo dõi.

- Công thức tính FiO2: FiO2 = 20% + 4 x n (n: số lít ôxy)

- Chọn lựa dụng cụ thở ôxy: phụ thuộc vào thoải mái bệnh nhân, kinh nghiệm bác sĩ, trang thiết bị tại chỗ.

9. Điều trị tối ưu thuốc giãn phế quản:

- SABA hay SABA + kháng cholinergic (SAMA).

- Phun liên tục trong giờ đầu.

- Sau đó cho cách quãng hay theo nhu cầu.

- Có thể truyền Theophylline trong những trường hợp các triệu chứng không cải cải thiện (do hiệu quả không mạnh, nhiều tác dụng phụ, khoảng điều trị hẹp, nên theo dõi sát lâm sàng, ECG và nồng độ Theophyllin máu).

- Nếu bệnh nhân chưa dùng Theophyllin và không có rối loạn nhịp tim thì có thể dùng

Aminophyllin 0.24 gr x 1 ống pha với 100 mL Glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút,

ssau đó chuyển sang dùng liều duy trì. Tổng liều Theophyllin không quá 10 mg/kg/24 giờ. Trong quá trình điều trị bằng Theophyllin cần lưu ý các dấu hiệu ngộ độc thuốc như: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác.

10. Điều trị Corticoid đường toàn thân:

- Thời gian dùng trong 2 tuần.

- Ngày 1 - 3: 40 mg x 3 - 4 lần / ngày, TM hoặc 125 mg x 4 lần / ngày, TM

- Ngày 4 - 7: 48 mg / ngày, uống

- Ngày 8 - 11: 32 mg / ngày, uống

- Ngày 12 - 15: 16 mg / ngày, uống.

- Ngày 10: cho thêm ICS-LABA xịt hít vào.

11. Điều trị kháng sinh:

a. Chỉ định:

- Có đủ 3 triệu chứng cơ bản theo Anthonisen (khó thở tăng, tăng thể tích đàm và tăng đàm mủ).

- Có 1 hoặc 2 trong các triệu chứng trên và có thêm triệu chứng toàn thân (sốt cao và CRP > 50 mg/L).

- Bệnh nặng biểu hiện bằng COPD nặng (FEV1 < 50%), có nhiều đợt kịch phát (> 4 lần/năm), tuổi cao, có bệnh đồng mắc hoặc có chỉ định nhập HSTC-CĐ.

b. Các loại kháng sinh:

Thuốc uống

Thuốc uống thay thế

Thuốc tiêm truyền

Nhóm A

Bệnh nhân chỉ có 1 triệu chứng, thường không cần dùng kháng sinh

- Amoxicillin-Clavulanic acid

- C2 hay C3: Cefuroxim, Cefpodoxim

- Macrolid mới: Azithromycin, Clarithromycin

Nhóm B

- Amoxicillin-Clavulanic acid

- FQ mới: (Levoíloxacine, Moxifloxacine)

- Amoxicillin-Clavulanic acid

- C2 hay C3

- FQ mới

Nhóm C

Nguy cơ nhiễm P. aeruginosa.

- FQ mới, liều cao hay

- Bêtalactam kháng P. aeruginosa: Cefoperazone-Sulbactam, Pireracilline-Tazobactam

Tiền căn nhiễm Pseudomonas hay Acinetobacter, nằm viện nhiều lần, sử dụng kháng sinh thường xuyên, suy hô hấp thở máy.

- Carbapenem: Imipenem, Meropenem

12. Thở máy không xâm lấn (BiPAP, NIPPV)

a. Chỉ định: phải có ít nhất 2 tiêu chuẩn trong 3 tiêu chuẩn sau:

- Khó thở trung bình - nặng, có co kéo cơ hô hấp phụ và cử động ngực bụng nghịch thường.

- Toan hô hấp nặng (pH 7.25 - 7.30 và PaCO2 45 - 65 mmHg)

- Nhịp thở > 25 lần/phút.

b. Chống chỉ định: khi bệnh nhân có ít nhất 1 trong những biểu hiện sau:

- Ngưng thở.

- Tim mạch không ổn định (tụt HA, RL nhịp tim, NMCT).

- Li bì, giảm tri giác, không hợp tác.

- Nguy cơ hít sặc cao, đàm nhầy đặc.

- Phẫu thuật mặt, thực quản dạ dày mới đây.

- Bỏng, chấn thương đầu, mặt.

- Béo phì nặng.

13. Thở máy xâm lấn:

- Bệnh nhân không dung nạp thở máy không xâm lấn hoặc thở máy không xâm lấn thất bại sau 60 phút, PaCO2 tiếp tục tăng, PaO2 tiếp tục giảm, các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi, thì chuyển sang thở máy xâm lấn, hoặc:

- Ngưng tim hoặc ngưng thở

- Tần số hô hấp > 35 lần/phút

- Thiếu ôxy máu rất nặng (đe dọa tính mạng)

- Nhiễm toan nặng (pH < 7,25) và/hoặc tăng PaCO2 (PaCO2 > 50 mmHg)

- Trạng thái lơ mơ, rối loạn ý thức nặng, bệnh nhân không hợp tác.

- Biến chứng tim mạch (tụt huyết áp, sốc)

- Các biến chứng khác: có các bệnh rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, thuyên tắc phổi, tràn dịch màng phổi nhiều.

14. Điều trị đợt kịch phát COPD nặng:

- Thở máy xâm lấn: thường cần phải tiến hành thở máy xâm lấn ngay.

- Thuốc giãn phế quản nên cho đường tĩnh mạch, liều cao.

- Kháng sinh đường tiêm.

- Nếu có tụt huyết áp hay có suy tim nặng: Dobutamin, có thể phối hợp với Dopamin.

- Cân nhắc chuyển nhanh đến HSTC-CĐ hoặc Khoa Nội Hô hấp nếu có máy thở.

15. Các phương pháp điều trị khác:

- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải:

✓ Hạ kali máu là biến chứng thường gặp trên bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định cũng như trong đợt kịch phát. Đây là một trong những nguyên nhân nhập viện của bệnh nhân một phần vì khó thở do không đủ sức vận dụng cơ hô hấp do giảm trương lực.

✓ Nguyên nhân giảm kali máu có thể có nhiều yếu tố góp phần như sử dụng thuốc giãn phế quản, corticoid, lợi tiểu, kiềm chuyển hóa, ăn uống kém trong thời gian điều trị tại bệnh viện .

✓ Cần chú ý thường xuyên biến chứng giảm kali máu trên bệnh nhân COPD để điều chỉnh kịp thời tránh nguy cơ tử vong do giảm kali máu không được điều chỉnh.

✓ Cung cấp nước đầy đủ để làm loãng đàm: 2-3 lít/24 giờ ngoài trừ có suy tim, suy thận.

- Nuôi dưỡng bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân gầy, suy dinh dưỡng, giảm albumin máu.

- Dự phòng nghẽn tắc tĩnh mạch sâu ở những bệnh nhân bất động, đa hồng cầu, bệnh nhân mất nước bằng các biện pháp cơ học hoặc thuốc (chống ngưng tập tiểu cầu, heparin trọng lượng phân tử thấp như Lovenox 0.4 mL 1 ống tiêm dưới da x 1 lần/ngày

- Điều trị tâm phế mãn bằng thuốc lợi tiểu, thuốc cường tim và thuốc giãn mạch nếu có tăng áp động mạch phổi. Thận trọng dùng lợi tiểu ở những bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi (đa hồng cầu, tăng áp động mạch phổi, hematocrit > 55%).

- Tăng khả năng khạc đàm: vỗ lưng hoặc dẫn lưu tư thế có hiệu quả đối với những bệnh nhân ho khạc > 25 mL đàm/ngày hoặc bệnh nhân có xẹp thùy phổi.

- Điều trị phục hồi chức năng hô hấp chỉ nên tiến hành khi bệnh nhân đã ổn định.

IV. THEO DÕI BỆNH PHỐI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH:

1. Theo dõi diễn tiến: bệnh nhân đợt kịch phát COPD trung bình đến nặng, đặc biệt có suy hô hấp cấp, phải theo dõi:

- Mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác và SpO2 mỗi 6 - 8 giờ cho đến khi suy hô hấp cải thiện rõ.

- Theo dõi đáp ứng với thuốc giãn phế quản, corticoid và kháng sinh mỗi ngày

- Theo dõi định kỳ điện giải đồ, để phát hiện và điều chỉnh giảm kali máu.

. Tiêu chuân cho ra viện:

Các tiêu chuẩn có thể tham khảo để đánh giá đợt kịch phát COPD đi vào giai đoạn ổn định để cho ra viện như sau:

- Điều trị thuốc SABA hít không cần dùng thường xuyên trong mỗi 4 giờ.

- Bệnh nhân có thể đi lại trong phòng.

- Bệnh nhân có thể ăn, ngủ mà không bị khó thở làm thức giấc.

- Bệnh nhân ổn định lâm sàng 12 - 24 giờ.

- Khí máu động mạch ổn định 12 - 24 giờ.

- Bệnh nhân (hay người chăm sóc) hiểu rõ cách dùng thuốc đúng.

- Theo dõi và sắp xếp chăm sóc tại nhà hoàn hảo (ví dụ: có y tá chăm sóc, cung cấp ôxy, ăn uống).

- Bệnh nhân, gia đình, bác sĩ đều tin rằng bệnh nhân có thể điều trị thành công tại nhà.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG

CHÂM CỨU, THỦY CHÂM, BÀI THUỐC CHỮA BỆNH ĐAU THẦN KINH TOẠ
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN
PHÁC ĐỒ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
PHÁC ĐỒ CHÂM CỨU HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TỰ KỶ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHOÁNG NHIỄM TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DA VÀ MÔ MỀM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NẶNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC ETHANOL CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MIGRAINE ( ĐAU ĐẦU NGUYÊN PHÁT)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC - CẤP CỨU LIỆU PHÁP OXY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, BỆNH VIÊM KHỚP VẨY NẾN (ICD10:M07)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CHỈ ĐỊNH CHẠY THẬN NHÂN TẠO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CƠN BÃO GIÁP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CƠN SUY THƯỢNG THẬN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CẤP CỨU NGƯNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, GIÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, GÚT (Goutte, Gout)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HO RA MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HUYẾT ÁP THẤP VÀ SỐC TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ GAN (BỆNH NÃO GAN)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ NHIỄM CETON ACID DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ SUY GIÁP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU DO TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HỒI SỨC SƠ SINH TẠI PHÒNG SANH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HỒI SỨC TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (VIÊM ĐẠI TRÀNG CO THẮT)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, LOÃNG XƯƠNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHIỄM TRÙNG HỆ TIẾT NIỆU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỊP TIM CHẬM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỊP TIM NHANH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỒI MÁU THẤT PHẢI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RUNG THẤT VÀ NHANH THẤT KHÔNG CÓ MẠCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÙ PHỔI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, RỐI LOẠN NƯỚC - ĐIỆN GIẢI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, SUY GAN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, THUYÊN TẮC PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, THẬN VÀ NGƯỜI CAO TUỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TIÊU CHẢY CẤP (NHIỄM TRÙNG TIÊU HÓA)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, UNG THƯ PHẾ QUẢN PHỔI NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM GAN SIÊU VI B MÃN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM LOÉT RUỘT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM PHẾ QUẢN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM (CAP)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XƠ GAN VÀ BIẾN CHỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XỬ TRÍ CẤP CỨU HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC HEROIN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XỬ TRÍ VÔ TÂM THU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ÁP XE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DA VÀ MÔ MỀM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG SƠ SINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C MÃN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐỢT KỊCH PHÁT BỆNH PHỐI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
PHÁC ĐỒ DÙNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TẠM THỜI ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO
PHÁC ĐỒ DÙNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO
PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT
PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN LÀM THẨM PHÂN PHÚC MẠC (CAPD)
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CẤP CỨU HÔN MÊ NHIỄM CETON-ACID TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LIỆT THẦN KINH VII NGOẠI BIÊN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN KALI MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU VÀ SUY THẬN MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC TRÊN BỆNH NHÂN THẨM PHÂN PHÚC MẠC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU
ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN
ĐIỀU TRỊ BỆNH MẤT NGỦ BẰNG ĐÔNG Y - Y HỌC CỔ TRUYỀN

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com