PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI

l. ĐẠI CƯƠNG

- Viêm mủ màng phổi (VMMP) là sự tích tụ mủ trong khoang màng phổi (KMP). Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân: viêm màng phổi, viêm phổi, áp xe phổi, phẫu thuật lồng ngực, chấn thương, áp xe dưới hoành (áp xe gan, viêm phúc mạc khu trú,...) vỡ vào khoang màng phổi hoặc kết hợp nhiều yếu tố gây nên.

- Viêm mủ màng phổi cần phải được chẩn đoán và điều trị sớm, tránh diễn biến xấu hoặc để

lại di chứng nặng cho bệnh nhân.

11. CHẨN ĐOÁN

12. Chẩn đoán xác định:

m. Lâm sàng:

- Tiền sử bệnh lý trước đó: viêm phổi, áp xe phổi hoặc phẫu thuật lồng ngực.

- Sốt: đột ngột sốt cao, giao động. Số ít trường hợp sốt nhẹ kéo dài, trường hợp này thường xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc đã dùng kháng sinh.

- Ho: ho khan hoặc có đàm. Có trường hợp ho ra mủ. Khó thở. Đau ngực kiểu màng phổi bên tổn thương. Dấu hiệu mất nước (da khô, tiểu ít,.).

- Toàn thân suy sụp, gầy sút, thiếu máu, vẻ mặt hốc hác, thể trạng nhiễm trùng.

- Bên viêm mủ màng phổi: có thể thấy thành ngực bệnh lý phù, kém hoặc không di động, khám có hội chứng 3 giảm (gõ đục, rung thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang giảm). Nếu có tràn khí kèm theo, gõ đục vùng thấp và gõ vang vùng cao, có thể có tràn khí dưới da.

- Chọc tháo thăm dò thấy dịch màng phổi có màu đục, vàng, xanh hoặc màu nâu, mùi thối hoặc không.

n. Cận lâm sàng:

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng, tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, có thể có thiếu máu.

- Chụp X-quang lồng ngực: thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi.

- Siêu âm KMP: thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, dịch tăng tỷ trọng, có hình ảnh tuyết rơi, có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi với nhiều vách ngăn.

- CT scan lồng ngực: giúp xác định rõ vị trí, mức độ bệnh, tổn thương nhu mô phổi, vị trí và đường vào ổ mủ màng phổi đặc biệt là trong trường hợp viêm mủ màng phổi khu trú, đa ổ.

- Xét nghiệm dịch màng phổi: tế bào học (nhiều bạch cầu đa nhân, có tế bào thoái hóa), vi

khuẩn học (soi tươi, nhuộm Gram, cấy dịch màng phổi tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ).

- Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh.

o. Tiêu chuẩn chẩn đoán VMMP:

- Triệu chứng LS không đặc hiệu, đa dạng phụ thuộc vào:

❖ Quá trình nhiễm trùng.

❖ Loại vi khuẩn gây bệnh.

❖ Lượng mủ trong khoang màng phổi.

❖ Cơ địa và bệnh kèm theo.

- Khi chẩn đoán VMMP phải chọc DMP để xác định:

❖ Vi trùng học: nhuộm gram, cấy định lượng, kháng sinh đồ

❖ Sinh hóa: đo pH, protein, glucose, LDH

❖ Tế bào: số lượng BC, thành phần bạch cầu.

❖ Cyto TB (cellblock): nếu nghi ngờ bệnh ác tính.

- Có nhiều đề nghị cho chẩn đoán xác định VMMP:

❖ Nhiều BC đa nhân thoái hóa trong DMP

❖ BC / DMP > 500/mm3

❖ BC / DMP > 15.000/mm3 + cấy DMP (+)

❖ TDMP cận viêm phổi + ít nhất 1 lần cấy DMP (+).

13. Chẩn đoán giai đoạn VMMP:

GIAI ĐOẠN

CẤP TÍNH
(xuất tiết, tràn dịch)

CHUYỂN TIẾP
(tụ mủ, fibrin)

MẠN TÍNH
(tổ chức hóa, kén)

Thời gian

< 48 giờ_

48 giờ - 7 ngày

7-10 ngày - 4-6 tuần

Giải phẫu bệnh màng phổi

Phù, xuất tiết, fibrin Phổi còn giãn nở.

Tụ nhiều fibrin hơn. Phổi khó giãn nở.

Dầy, nhiều mao mạch, TB sợi. Phổi không giãn nở.

Đại thể / DMP

Dịch viêm, loãng.

Mủ đục, đặc hơn.

Đặc, nhiều cặn.

Tế bào / DMP

Ít TB, BC thấp

↑ BC đa nhân

↑ BCĐN, TB mủ

Độ pH / DMP

> 7.2

7.0 - 7.2

Thường < 7.0

ĐƯỜNG / DMP

> 40 - 60 mg/mL

40 - 60 mg/mL

< 40 - 60 mg/mL

LDH / DMP

< 1.000 UI/mL

> 1.000 UI/mL

> 1.000 UI/mL

Vi khuẩn / DMP

Chưa có

14. Chẩn đoán nguyên nhân:

Dựa vào nguyên nhân gây bệnh, tính chất mủ và giải phẫu bệnh, chia ra:

a. VMMP nguyên phát

- Còn gọi là VMMP nội khoa

- Có nguồn gốc nhiễm trùng trực tiếp từ bệnh lý nội khoa, viêm phổi.

b. VMMP thứ phát

- Bao gồm tất cả nguồn gốc ngoại khoa như:

❖ Sau phẫu thuật, chấn thương ngực.

❖ Phẫu thuật cắt bỏ phổi

❖ Sau đặt dẫn lưu TKMP và tràn máu màng phổi quá lâu

❖ Dị vật khí quản - phế quản.

❖ Chấn thương thủng thực quản, khí quản và dạ dày...

- Mủ vỡ từ cơ quan lân cận vỡ vào KMP:

❖ Áp xe gan vỡ.

❖ Áp xe trung thất.

❖ Mủ màng ngoài tim.

❖ Áp xe dưới cơ hoành...

15. Chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh:

- Phải chọc tháo dịch màng phổi xác định vi khuẩn: dịch tiết, soi trực tiếp, nhuộm Gram, cấy

định lượng, môi trường ái khí và kỵ khí (Bactec), nếu có thể trước khi dùng kháng sinh.

- Đặc điểm vi khuẩn trong VMMP:

❖ 1 loại hoặc nhiều loại vi khuẩn (4-30%),

❖ Thay đổi vi khuẩn giữa các lần cấy,

❖ Thay đổi vi khuẩn giữa các bệnh lý cơ bản khác nhau.

- Các loại vi khuẩn gây bệnh VMMP thường gặp: phế cầu (15-20%), tụ cầu (15-30%),

Streptococcus spp, vi khuẩn Gram (-) (20-50%) (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas, Hemophilus, E. coli), vi khuẩn kỵ khí (Fusobacterium, Bacteroides fragilis), lao, nấm, amíp...

16. Chẩn đoán phân biệt:

- Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao: sốt nhẹ về chiều, DMP màu vàng chanh, tế bào dịch màng phổi chủ yếu là bạch cầu lympho. Có thể thấy tổn thương nốt, tổn thương lao trên phim X-quang lồng ngực. Cần làm phản ứng Mantoux, PCR-AFB trong DMP nuôi cấy AFB theo phương pháp kinh điển và trong môi trường MGIT Bactec, sinh thiết màng phổi. Gần đây có làm thêm Adenosin deaminase trong DMP tăng, Interferon Gamma trong DMP tăng.

- TDMP dịch dưỡng trấp: dịch trắng đục như sữa, định lượng triglyceride DMP > 110 mg/dL (1.24mmol/L), tỷ lệ triglyceride DMP/huyết thanh > 1, tỷ lệ cholesterol DMP/huyết thanh <1

III. ĐIỀU TRỊ

18. Mục tiêu điều trị:

- Điều trị nhiễm trùng.

- Dẫn lưu mủ đầy đủ và hoàn toàn.

- Giúp phổi nở ra hoàn toàn

- Phát hiện điều trị biến chứng và tránh mạn tính.

19. Nguyên tắc điều trị:

- Mọi trường hợp phải được điều trị nội trú tại bệnh viện, ở các khoa có điều kiện đặt ống dẫn lưu màng phổi. Các trường hợp nhiễm trùng, nhiễm độc nặng như sốc nhiễm trùng, suy hô hấp, phải điều trị tại khoa hồi sức.

- Dẫn lưu mủ sớm, rửa màng phổi hàng ngày với NaCL 0.9% kết hợp với bơm Streptokinase vào khoang màng phổi nếu có điều kiện.

- Kháng sinh dùng liều cao, phối hợp ít nhất 2 loại, dùng đường toàn thân kéo dài 4-6 tuần.

- Đảm bảo dinh dưỡng, bồi hoàn đầy đủ nước và điện giải.

- Phát hiện và điều trị các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát, các bệnh lý phối hợp nếu có.

- Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng hô hấp sớm.

20. Điều trị VMMP theo giai đoạn diễn tiến:

a. Giai đoạn xuất tiết:

- Dịch loãng, có thể chọc tháo hết DMP 1 lần bằng trocart đủ lớn.

- Cố tháo hết DMP để tránh bị đóng kén màng phổi sau này.

- Chọc tháo DMP nhiều lần ± bơm rữa màng phổi.

- Dẫn lưu màng phổi khi:

❖ Dịch tái lập nhanh.

❖ Có HC nhiễm trùng nhiễm độc nặng.

b. Giai đoạn tích tụ mủ và fibrin:

- Chọc tháo và bơm rửa nhiều lần.

- Nếu DMP đặc hơn, đặt dẫn lưu màng phổi + bơm rửa màng phổi + dùng thuốc tiêu sợi huyết (TSH) giúp kiểm soát dễ hơn các ổ mủ có đóng kén.

- Can thiệp ngoại khoa để phá bỏ vách màng phổi trong các trường hợp sau:

❖ Thất bại điều trị dẫn lưu.

❖ ô mủ không thể tiếp cận được.

❖ ô mủ có nhiều vách.

❖ Dò phế quản

- màng phổi không đóng tự nhiên.

c. Giai đoạn tổ chức hóa và đóng kén:

- Phải can thiệp ngoại khoa các nguyên nhân gốc gây cản trở quá trình phổi giãn nở, như là:

❖ Lỗ dò phế quản - màng phổi.

❖ Viêm dầy màng phổi kháng trị...

- Có nhiều phương pháp khác nhau với mục đích là lấp đầy KMP và làm cho phổi nở ra:

❖ Phẫu thuật nội soi màng phổi (bóc vỏ phổi sớm).

❖ Phẫu thuật bóc vỏ phổi.

❖ Phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi.

❖ Phẫu thuật kết hợp...

d. Các biện pháp điều trị cụ thể:

- Điều trị kháng sinh thích hợp,

- Dẫn lưu mủ màng phổi ± bơm rửa màng phổi.

- Dng thuốc tiêu sợi huyết (TSH).

- Can thiệp ngoại khoa đúng lúc.

- Vật lý trị liệu chủ động và kéo dài để ngừa di chứng.

- Điều trị triệu chứng.

21. Điều trị kháng sinh thích hợp:

a. Nguyên tắc dùng kháng sinh:

- Dùng kháng sinh sớm, liều cao ngay từ đầu, phối hợp từ 2 loại kháng sinh trở lên.

- Dùng đường tĩnh mạch và chuyển đổi uống khi nhiễm trùng toàn thân cải thiện và mủ màng phổi được dẫn lưu hết.

- Kháng sinh phải có hiệu quả đối với vi khuẩn hiếu khí và kị khí.

- Kháng sinh phải khuếch tán tốt vào KMP: Cephalosporin, Penicillin, Fluoroquinolon, Atreonam, Carbapenem.

- Sử dụng kháng sinh ngay sau khi lấy được bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh.

- Kháng sinh ban đầu phải dựa vào lâm sàng và tính chất DMP (màu sắc và mùi hôi.) và thay đổi kháng sinh dựa vào diễn tiến lâm sàng và kháng sinh đồ (nếu có).

- Thời gian đủ dài phụ thuộc vào lan rộng nhiễm trùng tại chỗ, nguyên nhân và diễn tiến dưới điều trị (thường 4 - 6 tuần).

b. Chọn lựa loại kháng sinh ban đầu:

- Penicillin G 10-50 triệu đơn vị tùy theo tình trạng bệnh và cân nặng bệnh nhân, pha truyền tĩnh mạch 3-4 lần/ngày, kết hợp với 1 Aminoglycoside như:

• Gentamycin: 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc

• Amikacin: 15 mg/kg/ngày tiêp bắp 1 lần hoặc pha truyền tĩnh mạch trong 250 mL NaCL 0.9%.

- Nếu nghi vi khuẩn tiết Beta lactamase:

❖ Thay Penicillin G bằng Amoxicillin-Acid Clavulanic 4-6 gr/ngày hoặc

❖ Ampicillin-Sulbactam, 4-6 gr/ngày.

- Nếu nghi ngờ do vi khuẩn Gram âm:

❖ Kết hợp Cefotaxim 3-6 gr/ngày với Aminoglycoside hoặc

❖ Kết hợp Ceftazidim 3-6 gr/ngày với Aminoglycoside.

- Nếu nghi ngờ do vi khuẩn yếm khí:

❖ Kết hợp Betalactam-Acid Clavulanic với Metronidazol liều 1-1.5 gr/ngày, truyền tĩnh mạch, chia 2-3 lần/ngày hoặc

❖ Kết hợp Penicillin G 10-50 đơn vị với Clindamycin 1.800 - 2.400 mg/ngày truyền tĩnh mạch.

- Nếu VMMP do vi khuẩn bệnh viện, khi chưa có kháng sinh đồ có thể dùng:

❖ Kết hợp Ceftazidim 3-6 gr/ngày, chia 3 lần với Aminoglycoside hay Fluoroquinolone, hay Metronidazol, hoặc

❖ Kết hợp Piperacillin-Tazobactam 4.5 gr/ngày x 3 lần với với Aminoglycoside hay Fluoroquinolone, hay Metronidazol hoặc

❖ Kết hợp Imipenem với với Aminoglycoside hay Fluoroquinolone, hay Metronidazol hoặc

❖ Kết hợp Meropenem với với Aminoglycoside hay Fluoroquinolone, hay Metronidazol

❖ Điều chỉnh kháng sinh theo diễn biến lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.

- Nếu nghi ngờ do tụ cầu:

❖ Oxacillin 6-12 gr/ngày hoặc

❖ Vancomycin 1-2 gr/ngày kết hợp với Amikacin khi nghi tụ cầu kháng thuốc.

- Nếu do amíp: dùng Metronidazol 1.5 gr/ngày, truyền tĩnh mạch chia thành 3 lần/ngày kết hợp với kháng sinh khác.

- Những trường hợp nặng, có thể phối hợp 3 kháng sinh có thể là:

❖ Cephalosporin 3 + Amikacin + Clindamycin.

❖ Cephalosporin 3 + Amikacin + Metronidazol.

- Chú ý: làm xét nghiệm créatinin máu 2 lần mỗi tuần đối với các bệnh nhân có sử dụng kháng sinh nhóm aminoglycoside.

22. Dẫn lưu mủ màng phổi ± bơm rửa màng phổi:

a. Chỉ định:

- Nhìn bằng mắt thường thấy dịch mủ.

- Tế bào học: có tế bào bạch cầu đa nhân thoái hóa.

- Vi khuẩn: nhuộm Gram thấy hình ảnh vi khuẩn, cấy dịch màng phổi mọc vi khuẩn.

- Sinh hóa dịch màng phổi: pH < 7.2, glucose < 60 mg/dL.

- Thận trọng trong trường hợp sau: rối loạn đông máu, ổ mủ nhỏ, ổ mủ gần trung thất (cần tiến hành dẫn lưu mủ dưới hướng dẫn của chụp CT scan lồng ngực nếu có điều kiện).

b. Dẫn lưu màng phổi: phải đo pH DMP trong mọi trường hợp TDMP cận viêm hay VMMP

- Chỉ định:

❖ Nhìn thấy mủ thực sự hay nhuộm Gram dương tính (bất chấp pH).

❖ Tích tụ lượng mủ lớn trong KMP.

❖ Nhuộm gram DMP có vi khuẩn.

❖ Glucose DMP < 50 mg/dL.

❖ Độ pH DMP < 7.00 & thấp hơn pH máu 0.15 đơn vị.

❖ TDMP cận viêm phổi đang dùng kháng sinh có khó thở.

❖ Không cải thiện về lâm sàng và X-quang lồng ngực sau 48 giờ.

❖ Dịch tái lập quá nhanh sau chọc dò nhiều lần.

❖ Có HC nhiễm trùng nhiễm độc nặng.

- Sử dụng ống dẫn lưu 24-32 F tùy từng trường hợp.

- Sau khi đặt ống dẫn lưu hút liên tục với hệ thống dẫn lưu kín áp lực âm - 20 đến - 40 cm nước.

- Hệ thống này nhất thiết phải để thấp hơn lồng ngực ngay cả lúc di chuyển hay nghỉ ngơi.

c. Bơm rửa màng phổi:

- Thực hiện sớm ngay sau khi đặt được ống dẫn lưu.

- Bơm qua ống dẫn lưu bằng dung dịch NaCL 0.9%

- Dùng 2 ống tiêm 50 mL (1 bơm vào, 1 tháo ra)

- Số lượng chỉ 500 mL/ngày

- Chỉ rửa màng phổi ngày 1 lần, cho đến khi dịch rút ra trong.

- Trong lúc bơm rửa bệnh nhân phải nằm yên, hạn chế các thao tác không cần thiết, không lắc bệnh nhân.

- Thủ thuật phải được bác sĩ thực hiện và theo dõi.

- Không bơm rửa nếu nghi ngờ dò phế quản - màng phổi (khi bơm rửa bệnh nhân có thể bị ho, sặc).

23. Dùng thuốc tiêu sợi huyết:

- Thực hiện sau khi rửa màng phổi.

- Urokinase 100.000 đơn vị.

- Streptokinase 250.000 đơn vị

- Pha với 100 mL NaCL 0.9% x 1 lần/ngày x 5 ngày liên tiếp (vài trường hợp đến 2 tuần).

- Sau khi bơm kẹp ống dẫn lưu 4 giờ sau đó mở kẹp,

- Hút liên tục với hệ thống dẫn lưu kín.

- TD phụ hiếm: liệu pháp dùng TSH trong màng phổi an toàn, sốt 38-39oC, không ảnh hưởng đông máu hệ thống.

- Việc bơm các thuốc tiêu sợi huyết vào KMP sẽ giúp dẫn lưu mủ dễ dàng hơn. Phải đưa cho bệnh nhân đã dùng Streptokinase thẻ có ghi rõ việc đã dùng Streptokinase để lần khác nếu có chỉ định dùng loại thuốc tiêu sợi huyết thì không dùng Streptokinase nữa mà dùng loại khác đề phòng tai biến dị ứng.

24. Rút ống dẫn lưu khi:

- Chỉ định:

❖ Ồng dẫn lưu (ODL) nên rút càng sớm càng tốt,

❖ ODL nên rút khi mục đích đã được giải quyết hoặc ODL không còn tác dụng,

❖ Ồng dẫn lưu không còn ra mủ.

❖ Lượng dịch ra < 150 m[/24 giờ.

❖ X-quang lồng ngực hoặc siêu âm không còn dịch.

❖ Bơm rửa thấy dịch trong.

❖ Ồng dẫn lưu đặt quá 10-14 ngày mà còn mủ cần thay ống dẫn lưu mới (cấy vi khuẩn đầu ống dẫn lưu).

- Kỹ thuật:

❖ Giải thích cho BN trước rút ODL, chuẩn bị thuốc (Atropine, Lidocaine)

❖ BN thở ra hết rồi nín thở (áp suất màng phổi dương nhất), bác sĩ xoay vặn nhẹ ODL nhằm tách dính và rút trong 1 thì duy nhất,

❖ Chụp X-quang lồng ngực kiểm tra sau khi rút ODL.

25. Điều trị triệu chứng:

- Cũng là vấn đề điều trị quan trọng, bệnh đồng mắc sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong.

- Sốt: Paracetamol nếu có sốt > 38oC (thận trọng ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh gan).

- Bù nước điện giải đủ.

- Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu năng lượng, nhất là đạm, albumin, do nhiễm trùng nặng và bệnh kéo dài.

- Hỗ trợ ôxy khi có suy hô hấp, dựa vào khí máu (COPD, viêm phổi)

- Điều trị sốc nhiễm trùng nếu có.

- Dùng thêm vitamin B1, B6 liều cao nếu bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu.

- Ngừa bệnh thuyên tắc do huyết khối.

- Ngừa sự mất bù của các bệnh đi kèm (COPD, đái tháo đường...)

26. Loại bỏ ổ nhiễm và điều trị bệnh gốc:

a. VMMP do vi khuẩn thường xảy ra sau các nguyên nhân:

- Viêm phổi.

- Áp xe phổi.

- Chấn thương lồng ngực.

- Tràn máu màng phổi bị nhiễm trùng.

- Bội nhiễm của TDMP do nguyên nhân khác.

- Biến chứng của phẫu thuật cắt bỏ phổi.

- Nung mủ tại chỗ: thủng thực quản, áp xe dưới cơ hoành.

- Nhiễm trùng tai mũi họng, nhiễm trùng răng miệng.

b. VMMP cũng thường là biến chứng của nhiễm trùng phổi ở các cơ địa đặc biệt:

- Nghiện rượu.

- Đái tháo đường.

- Ung thư phổi.

- Nhiễm HIV/AIDS.

- Vệ sinh răng miệng kém, rối loạn nuốt, nằm liệt giường.

27. Đánh giá sau điều trị 1 tuần:

- Tiến triển tốt:

• Hết sốt, hết khó thở.

• Lượng mủ ra ở ống dẫn lưu giảm.

• Tổn thương trên phim X-quang lồng ngực thuyên giảm

• Tiếp tục kháng sinh cho đủ 4-6 tuần.

- Tiến triển không tốt:

❖ Còn sốt.

❖ Ống dẫn lưu ra mủ kéo dài.

❖ X-quang lồng ngực không cải thiện.

❖ Thay kháng sinh (dựa vào kết quả cấy vi khuẩn mủ màng phổi và kháng sinh đồ nếu có), tìm các ổ mủ kháng trong khoang màng phổi chưa được dẫn lưu.

28. Nội soi khoang màng phổi:

- Những cơ sở có điều kiện nên tiến hành nội soi khoang màng phổi sớm để giải phóng ổ mủ, bơm rửa khoang màng phổi, phát hiện lỗ dò phế quản - màng phổi.

29. Điều trị ngoại khoa:

- Khi dùng kháng sinh, dẫn lưu màng phổi thất bại sau 4-6 tuần.

- Viêm mủ màng phổi có lỗ dò phế quản - màng phổi.

- Phẫu thuật bóc dính màng phổi khi màng phổi bị dày dính nhiều, gây hạn chế chức năng hô hấp (lâm sàng bệnh nhân khó thở, rối loạn thông khí hạn chế).

30. Vật lý trị liệu màng phổi và phục hồi chức năng hô hấp

a. Chỉ định: Cho tất cả bệnh nhân bị VMMP

b. Tập khi nào:

- Cần tập sớm để mủ màng phổi thoát ra ngoài dễ dàng hơn và đề phòng di chứng dày dính màng phổi về sau.

- Thực hiện 1 ngày sau khi đặt ống dẫn lưu màng phổi khi có cải thiện nhiễm trùng toàn thân,

- Nhiều lần trong ngày và kéo dài nhiều ngày (3 - 4 tuần).

c. Mục đích:

- Ngừa di chứng màng phổi (dày màng phổi kháng trị)

- Tránh xương sườn và cơ hoành bị hạn chế di động.

- Dẫn lưu phế quản: đau ngực và khạc đàm kém gây ứ đọng phế quản.

- Giúp phổi nở ra: tập khi có VMMP toàn thể, khi rút hết dịch, lúc đặt dẫn lưu hay sau mổ để tránh tạo ổ cặn màng phổi thứ phát.

- Tập các cơ hô hấp: do bệnh gây ức chế toàn bộ cơ liên sườn, cơ hoành bên bệnh.

d. Cách tập: kết hợp 3 cách tập sau

- Tư thế hít vào của phổi-màng phổi: nằm nghiêng bên lành, giúp cơ hoành bên bệnh ở tư thế hít vào, cách này sẽ gây đau trong những ngày đầu.

- Tập thở ra: tư thế ngồi và nằm sấp, giúp dẫn lưu phế quản nhanh và giúp nửa ngực bên bệnh cử động trở lại.

- Tập hít vào mạnh và chậm: giúp phổi nở, nhưng rất mệt, phải có thể trạng tốt và viêm tại chỗ phải giảm. Thường tập trễ, cách này gây ức chế hoạt động phổi đối diện, nhất là khi nằm nghiêng bên lành.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG

CHÂM CỨU, THỦY CHÂM, BÀI THUỐC CHỮA BỆNH ĐAU THẦN KINH TOẠ
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN
PHÁC ĐỒ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
PHÁC ĐỒ CHÂM CỨU HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TỰ KỶ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHOÁNG NHIỄM TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DA VÀ MÔ MỀM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NẶNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC ETHANOL CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MIGRAINE ( ĐAU ĐẦU NGUYÊN PHÁT)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC - CẤP CỨU LIỆU PHÁP OXY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, BỆNH VIÊM KHỚP VẨY NẾN (ICD10:M07)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CHỈ ĐỊNH CHẠY THẬN NHÂN TẠO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CƠN BÃO GIÁP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CƠN SUY THƯỢNG THẬN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CẤP CỨU NGƯNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, GIÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, GÚT (Goutte, Gout)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HO RA MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HUYẾT ÁP THẤP VÀ SỐC TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ GAN (BỆNH NÃO GAN)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ NHIỄM CETON ACID DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ SUY GIÁP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU DO TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HỒI SỨC SƠ SINH TẠI PHÒNG SANH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HỒI SỨC TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (VIÊM ĐẠI TRÀNG CO THẮT)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, LOÃNG XƯƠNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHIỄM TRÙNG HỆ TIẾT NIỆU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỊP TIM CHẬM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỊP TIM NHANH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỒI MÁU THẤT PHẢI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RUNG THẤT VÀ NHANH THẤT KHÔNG CÓ MẠCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÙ PHỔI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, RỐI LOẠN NƯỚC - ĐIỆN GIẢI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, SUY GAN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, THUYÊN TẮC PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, THẬN VÀ NGƯỜI CAO TUỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TIÊU CHẢY CẤP (NHIỄM TRÙNG TIÊU HÓA)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, UNG THƯ PHẾ QUẢN PHỔI NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM GAN SIÊU VI B MÃN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM LOÉT RUỘT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM PHẾ QUẢN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM (CAP)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XƠ GAN VÀ BIẾN CHỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XỬ TRÍ CẤP CỨU HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC HEROIN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XỬ TRÍ VÔ TÂM THU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ÁP XE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DA VÀ MÔ MỀM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG SƠ SINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C MÃN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐỢT KỊCH PHÁT BỆNH PHỐI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
PHÁC ĐỒ DÙNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TẠM THỜI ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO
PHÁC ĐỒ DÙNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO
PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT
PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN LÀM THẨM PHÂN PHÚC MẠC (CAPD)
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CẤP CỨU HÔN MÊ NHIỄM CETON-ACID TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LIỆT THẦN KINH VII NGOẠI BIÊN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN KALI MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU VÀ SUY THẬN MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC TRÊN BỆNH NHÂN THẨM PHÂN PHÚC MẠC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU
ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN
ĐIỀU TRỊ BỆNH MẤT NGỦ BẰNG ĐÔNG Y - Y HỌC CỔ TRUYỀN

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com