PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG NỘI SỌ DO TAI Ở TRẺ EM

• Biến chứng nội sọ do tai là một biến chứng nguy hiểm với tỷ lệ tử vong là
17% ở VN cũng như ở các nước tiên tiến, ngày nay dưới thời đại kháng sinh
biến chứng này ít gặp tuy nhiên tỷ lệ tử vong vẫn còn cao.

• Các biến chứng thường gặp là viêm màng não mủ, áp xe não.

ÁP XE ĐẠI NÃO VÀ TIỂU NÃO

I. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh

• Tiền căn chảy mủ tai.

• Triệu chứng hồi viêm: đau nhức tai, chảy mủ tai thối, sốt, nhức đầu.

• Triệu chứng liên quan đến biến chứng nội sọ: nhức đầu, nôn ói, thay đổi tri giác, co giật.

b. Khám bệnh

• Khám các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác

• Thăm khám tìm các dấu hiệu:

- Sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng.

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ: mạch chậm, huyết áp tăng, thay đổi tri giác, nhức đầu, ói mửa.

- Dấu hiệu của áp xe đại não: yếu nửa người, liệt VII trung ương, liệt các dây thần kinh sọ, dấu hiệu tháp BABINSKI (+).

- Dấu hiệu của áp xe tiểu não: động mắt, thất điều vận động, quá đà rối tầm.

• Soi đáy mắt: có thể thấy phù gai thị.

c. Xét nghiệm

• Công thức máu.

• Chọc dò tủy sống thường ít thực hiện khi nghi ngờ có áp - xe não vì có khả năng gây tụt não.

• Chụp phim tư thế Schuller tìm các tổn thương xương của tai: viêm xương, cholesteatome.

• Siêu âm xuyên thóp: đường M di lệch.

• CT scan khi nghi ngờ có khối choán chỗ trong não hay siêu âm xuyên thóp có di lệch đường M.

2. Chẩn đoán xác định

Tiền sử chảy mủ tai, hội chứng hồi viêm, sốt, thay đổi tri giác, hội chứng tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu của bó tháp hay ngoại tháp, dấu thần kinh định vị. XQ có tổn thương xương chũm, CT có hình ảnh khối choán chỗ trong não.

3. Chẩn đoán có thể

Tiền sử chảy mủ tai, hội chứng hồi viêm, sốt, thay đổi tri giác, hội chứng tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu của tháp hay ngoại tháp, dấu thần kinh định vị. XQ có tổn thương xương chũm.

II. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

• Phẫu thuật loại bỏ ổ áp xe.

• Phẫu thuật loại bỏ ổ viêm xương chũm.

• Kháng sinh chống nhiễm khuẩn.

2. Điều trị đặc hiệu

a. Bệnh nhân phải được mổ cấp cứu trong vòng 24 giờ khi phát hiện có ổ áp xe.

Nếu có tình trạng tăng áp lực nội sọ phải được mổ ngay, trong khi chờ đợi phẫu thuật cho manitol truyền tĩnh mạch để chống phù não:

• Dẫn lưu ổ áp xe là công việc ưu tiên trong phẫu thuật, còn tổn thương xương chũm có thể giải quyết sau khi bệnh nhân ổn định (thường là phẫu thuật khoét rộng đá chũm toàn phần mở rộng).

• Nhanh chóng bộc lộ màng đại não hay tiểu não. Nếu màng đại não xanh nhẵn bóng đập theo nhịp mạch là màng não bình thường. Tại chỗ tổn thương màng não thường dầy sùi và không đập, ngay tại chỗ tổn thương thường là tiếp điểm của ổ áp xe do đó ta dùng kim chọc dò đầu tròn có ống cao su đục lỗ bọc ngoài đưa thẳng vào ổ áp xe. Khi thấy mủ trào ra ta rút kim ra lưu ống cao su lại để dẫn lưu, thử mủ tìm vi khuẩn làm kháng sinh đồ, tránh chọc mù như lúc chưa có CT scan gây tổn thương lan tỏa trong não, ống dẫn lưu được hút mỗi ngày cho đến khi không thấy mủ chảy ra sẽ được rút bỏ.

• Sau khi loại bỏ ổ áp xe bệnh nhân phải được theo dõi sát mạch huyết áp mỗi giờ cho đến khi ổn định.

• Dấu sinh tồn, tình trạng nhức đầu, tri giác, dịch não tủy phải cải thiện đi đôi với nhau thì điều trị mới có kết quả.

• Trường hợp không chụp được CT scan, ổ áp xe không được tìm ra bệnh nhân sẽ không đáp ứng với điều trị. Ở giai đoạn cuối bệnh nhân sẽ có dấu hiệu đe dọa tụt kẹt hạnh nhân tiểu não (Nhức đầu không thuyên giảm, ói mửa, tri giác ngày càng xấu dần đi, sau cùng mạch chậm dần, huyết áp tăng chỉ có giá trị ở trẻ lớn, rối loạn nhịp thở ngừng thở, ngừng tim tử vong. Lúc này bệnh nhân phải được đưa ngay vào phòng mổ dò theo tổ chức bệnh lý mở rộng màng đại não hay tiểu não rồi chọc dò tháo mủ nếu không tìm được ổ áp xe thì dùng một kim vô trùng đưa thẳng vào não thất, tháo bớt dịch não tủy đồng thời lúc đó tích cực chống phù não để giảm áp lực nội sọ, đặt bệnh nhân nằm đầu thấp để giảm nguy cơ tụt kẹt hạnh nhân tiểu não sau đó hội chẩn ngoại thần kinh để loại bỏ ổ áp xe.

b. Kháng sinh trị liệu là quan trọng, nên phối hợp kháng sinh phổ rộng dễ xâm nhập vào dịch não tủy thường dùng:

Kháng sinh chọn lựa ban đầu:

• Cefotaxim 50 mg -100 mg/kg/lần x 4 lần/ngày tiêm tĩnh mạch.

• Phối hợp Metronidazol 10 mg/kg/lần x 3 lần ngày/truyền tĩnh mạch:

- Nếu có KSĐ sẽ chọn lựa kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Nếu nghi ngờ tác nhân tụ cầu dùng Oxacillin + Cefotaxim. Nếu tụ cầu kháng Methicillin hay không đáp ứng với phác đồ trên thì dùng Vancomycin + Cefotaxim.

Kháng sinh sẽ tiếp tục dùng cho đủ một tháng.

c. Ngoài ra chúng ta phải tích cực chống phù não với Mannitol 20% 1 mg/kg/lần truyền TM nhanh trong 15 - 30 phút và duy trì chống phù não với corticoid (Dexamethason 0,3 mg/kg/2lần ngày) cho đến khi hết tình trạng tăng áp lực nội sọ.

Nếu đáp ứng sẽ tiếp tục kháng sinh nêu trên cho đến khi hết tổn thương áp-xe ít nhất 2 - 3 tuần.

3. Điều trị hỗ trợ

• Dịch truyền: hạn chế dịch % nhu cầu. Theo dõi và điều chỉnh rối loạn điện giải.

• Đặt sonde dạ dày nuôi ăn theo chế độ giàu dinh dưỡng để bệnh nhân chóng hồi phục (nên hội chẩn khoa dinh dưỡng).

 

a. Nếu không chụp được CT scan, ổ áp xe không được tìm ra, bệnh nhân sẽ không đáp ứng với điều trị. Ở giai đoạn cuối bệnh nhân sẽ có dấu hiệu đe dọa tụt kẹt hạnh nhân tiểu não (Nhức đầu không thuyên giảm, ói mửa, tri giác ngày càng xấu dần đi, sau cùng mạch chậm dần, huyết áp tăng chỉ có giá trị ở trẻ lớn, rối loạn nhịp thở ngừng thở, ngừng tim tử vong). Lúc này bệnh nhân phải được đưa ngay vào phòng mổ dò theo tổ chức bệnh lý mở rộng màng đại não hay tiểu não rồi chọc dò tháo mủ nếu không tìm được ổ áp xe thì dùng một kim vô trùng đưa thẳng vào não thất tháo bớt dịch não tủy đồng thời lúc đó dùng mannitol 20% truyền tĩnh mạch thật nhanh làm giảm bớt áp lực nội sọ, đặt bệnh nhân nằm đầu thấp để giảm nguy cơ tụt kẹt hạnh nhân tiểu não sau đó hội chẩn ngoại thần kinh để loại bỏ ổ áp xe.

b.Sau khi loại bỏ ổ áp xe bệnh nhân phải được theo dõi sát mạch huyết áp mỗi giờ cho đến khi ổn định.

Dấu sinh tồn, tình trạng nhức đầu, tri giác, dịch não tủy phải cải thiện đi đôi với nhau thì điều trị mới có kết quả.

Kháng sinh sẽ tiếp tục dùng cho đủ một tháng.

III. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Một tuần sau khi xuất viện bệnh nhân cần được khám lại, một tháng sau nên tái khám lại. Tai khô bệnh nhân không nhức đầu là kết quả điều trị tốt, nếu không phải mổ lại.

NỘI KHOA, TIM MẠCH, NGOẠI KHOA TRẺ EM - BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

TAI MŨI HỌNG

VIÊM MŨI HỌNG CẤP Ở TRẺ EM
ÁP XE THÀNH SAU HỌNG Ở TRẺ EM
VIÊM AMIĐAN CẤP - MẠN Ở TRẺ EM
VIÊM VA Ở TRẺ EM
VIÊM XOANG Ở TRẺ EM
VIÊM TAI GIỮA CẤP Ở TRẺ EM
CHẢY MÁU MŨI - CHẢY MÁU CAM Ở TRẺ EM
VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH Ở TRẺ EM
VIÊM XƯƠNG CHŨM CẤP Ở TRẺ EM
BIẾN CHỨNG NỘI SỌ DO TAI Ở TRẺ EM
VIÊM MÀNG NÃO DO TAI Ở TRẺ EM
DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN Ở TRẺ EM
NANG VÙNG CỔ MẶT Ở TRẺ EM
U NHÚ THANH QUẢN Ở TRẺ EM
RÒ TRƯỚC TAI Ở TRẺ EM
BỎNG THỰC QUẢN Ở TRẺ EM
SẸO HẸP HẠ THANH MÔN Ở TRẺ EM
CHẤN THƯƠNG MŨI Ở TRẺ EM
CHẨN ĐOÁN NGHE KÉM VÀ CẤY ỐC TAI Ở TRẺ EM

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com