PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC

I. GIAI ĐOẠN HƯNG CẢM (F30)

Ba mức độ trầm trọng đã được biệt định ở đây là thành phần của những đặc điểm cơ bản phổ biến của khí sắc hưng phấn và sự tăng tốc và tăng lượng của hoạt động cơ thể và tâm thần. Mỗi phần chia nhỏ của mục này chỉ được sử dụng cho một giai đoạn hưng cảm đơn độc. Nếu trước hoặc sau có những giai đoạn cảm xúc khác (trầm cảm, hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ) thì rối loạn phải được ghi mã theo mục rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

Bao gồm: Rối loạn lưỡng cực giai đoạn hưng cảm đơn độc.

1.1. Hưng cảm nhẹ (F30.0)

Hưng cảm nhẹ là mức độ nhẹ hơn của hưng cảm trong đó các bất thường về khí sắc và tác phong quá dai dẳng và nặng đến nổi không có thể dựa vào khí sắc chu kỳ nhưng không có ảo giác và hoang tưởng kèm theo. Trong hưng cảm nhẹ có tăng khí sắc nhẹ và dai dẳng (kéo dài ít nhất nhiều ngày), tăng năng lượng và hoạt động và thường có cảm giác thoải mái và có hiệu suất cơ thể lẫn tâm thần rõ rệt. Bệnh nhân dễ chan hòa, ba hoa, suồng sã, tăng tính dục và giảm nhu cầu ngủ. Các triệu chứng này thường có nhưng đến mức độ làm gián đoạn trầm trọng công việc hoặc làm cho xã hội ruồng bỏ.

Thông thường bệnh nhân dễ chan hòa khoái cảm nhưng có thể trở nên cáu kỉnh, tự phụ và thô lỗ. Khả năng tập trung và sự chú ý có thể bị suy giảm, do vậy làm giảm khả năng yên tâm khi làm việc hoặc thư giãn, giải trí nhưng điều này có thể không ngăn cản được bệnh nhân quan tâm đến những hoạt động và những mạo hiểm hoàn toàn mới hoặc tiêu pha hơi nhiều.

Các nguyên tắc chỉ đao chẩn đoán

Nhiều nét trình bày ở trên phù hợp với sự tăng hoặc sự thay đổi khí sắc và tăng hoạt động, phải xuất hiện ít nhất nhiều ngày liên tục, phải biểu hiện tới mức độ dai dẳng hơn so với sự mô tả rối loạn khí sắc chu kỳ. Có trở ngại đáng kể đối với công việc hay hoạt động xã hội là phù hợp với chuẩn đoán hưng cảm nhẹ, nhưng nếu có sự phá vỡ trầm trọng hoặc hoàn toàn những hoạt động đó, thì nên chẩn đoán là trạng thái hưng cảm

Chẩn đoán phân biệt:

Hưng cảm nhẹ bao gồm một loạt những rối loạn về khí sắc và mức độ hoạt động giữa khí sắc chu kỳ và hưng cảm . Tăng hoạt động, không nghỉ (và thường sút cân) cần được phân biệt với những triệu chứng giống như thế xảy ra trong bệnh cường giáp trạng và bệnh chán ăn tâm thần: trạng thái biểu hiện sớm của “trầm cảm kích động” đặc biệt ở tuổi trung niên muộn có thể bề ngoài giống như hưng cảm nhẹ với tính chất cau có khác nhau. Những bệnh nhân có triệu chứng ám ảnh nặng có thể có một số hoạt động về đêm để hoàn thành những nghi thức dọn dẹp nhà cửa, những cảm xúc của họ thường ngược lại với những điều như đã mô tả ở đây.

Khi một giai đoạn ngắn của hưng cảm nhẹ xuất hiện như là giai đoạn đầu hoặc hậu quả của hưng cảm. Thì thường không cần phân biệt riêng lẻ hưng cảm nhẹ.

1.2. Hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần

Khí sắc tăng cao không tương xứng với hoàn cảnh riêng của đối tượng và có thể thay đổi từ vui vẻ vô tư đến kích động gần như không thể kiểm tra được. Sự hưng phấn thường kèm theo tăng năng lượng, đưa đến hoạt động thái quá, nói nhanh và giảm nhu cầu ngủ. Mất khả năng kiềm chế xã hội thông thường, chú ý không thể duy trì được, thường đãng trí rõ rệt. Tự cao quá mức, ý tưởng khuyếch đại hoặc quá lạc quan được bộc lộ một cách tự do.

Các rối loạn tri giác có thể xảy ra, như đánh giá màu sắc một cách đặc biệt rực rỡ (thường là đẹp) bận tâm đến những chi tiết tinh vi về bề mặt hay cấu trúc và nhạy cảm chủ quan về ranh giới. Bệnh nhân có thể lao vào những mưu đồ ngông cuồng không thực tế, tiêu tiền một cách liều lĩnh hoặc trở nên công kích, đam mê si tình hoặc đùa tếu trong những tình huống không thích hợp. Trong một vài giai đoạn hưng cảm, khí sắc cau có, ngờ vực hơn là hưng phấn. Cơn đau xảy ra phổ biến nhất ở lứa tuổi 15 - 30 nhưng cũng có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào từ trẻ em lớn đến tuổi 70 hoặc 80.

Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán

Giai đoạn hưng cảm phải kéo dài ít nhất 1 tuần và phải đủ nặng làm gián đoạn nhiều hay ít công việc và hoạt động xã hội thông thường. Thay đổi khí sắc phải kèm theo tăng năng lượng và nhiều triệu chứng đã nêu ở trên (đặc biệt nói nhanh, giảm nhu cầu ngủ, tính tự cao và lạc quan quá độ).

1.3. Hưng cảm có các triệu chứng loạn thần

Bệnh cảnh lâm sàng là một thể nặng của hưng cảm như đã mô tả ở mục .Tự đánh giá quá mức và ý tưởng tự cao có thể phát triển thành hoang tưởng và sự cáu kỉnh và ngờ vực có thể trở thành hoang tưởng bị hại. Trong những trường hợp nặng các hoang tưởng tự cao hay tôn giáo về nguồn gốc hay vai trò có thể nổi bật và tư duy phi tán, nói nhanh có thể làm cho người khác không thể hiểu được bệnh nhân. Hoạt động thể lực mạnh và kéo dài và kích động có thể dẫn đến xâm phạm hoặc hung bạo và xao nhãng ăn uống và vệ sinh cá nhân có thể dẫn đến trạng thái mất nước và lơ là bản thân nguy hiểm. Nếu cần thiết, hoang tưởng hoặc ảo giác có thể được biệt được là có hoặc không phù hợp với khí sắc “không phù hợp” được hiểu là gồm các hoang tưởng và ảo giác trùng lập về mặt cảm xúc như những hoang tưởng liên hệ không có nội dung tội lỗi hoặc những tiếng nói với bệnh nhân về những sự việc nào đó không có ý nghĩa cảm xúc đặc biệt.

Chẩn đoán phân biệt : Một trong những vấn đề phổ biến nhất là phân biệt rối loạn này với bệnh nhân tâm thần phân liệt, đặc biệt nếu các giai đoạn phát triển bỏ qua trạng thái hưng cảm nhẹ và bệnh nhân chỉ được xem xét lúc cao điểm của bệnh khi các hoang tưởng mở rộng, lời nói không hiểu được và kích động dữ dội có thể làm mờ đi rối loạn cảm xúc cơ bản. Bệnh nhân hưng cảm đáp ứng tốt với thuốc an thần kinh có thể có vấn đề chẩn đoán phân biệt tương tự vào giai đoạn người bệnh đã trở lại mức bình thường cả hoạt động cơ thể và tâm thần nhưng vẫn còn hoang tưởng hoặc ảo giác. Những ảo giác hoặc hoang tưởng nhất thời như đã biệt định cho bệnh tâm thần phân liệt cũng có thể được phân loại như là rối loạn không phù hợp với khí sắc, nhưng nếu những triệu chứng trên đó chiếm ưu thế và kéo dài, thì chẩn đoán rối loạn phân liệt cảm xúc có thể thích hợp hơn.

Bao gồm: sững sờ hưng cảm.

1.4. Các giai đoạn hưng cảm khác

1.5. Giai đoạn hưng cảm, không biệt định

Bao gồm: hưng cảm không biệt định khác (NOS).

II. RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC

Rối loạn này có đặc điểm là những giai đoạn lặp đi lặp lại (ít nhất là 2 lần), trong đó các mức độ khí sắc và hoạt động của bệnh nhân bị rối loạn đáng kể, trong một số trường hợp rối loạn biểu hiện bằng tăng khí sắc, tăng năng lượng và tăng hoạt động (hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ) và trong một số trường hợp khác là sự hạ thấp khí sắc, giảm năng lượng và giảm hoạt động (trầm cảm). Điểm đặc trưng là bệnh thường hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn và tỷ lệ mắc bệnh ở hai giới gần như bằng nhau hơn so với các rối loạn khí sắc khác. Vì vậy những bệnh nhân chỉ có những giai đoạn hưng cảm tái diễn tương đối hiếm và giống với (theo bệnh sử gia đình, nhân cách tiền bệnh lý, tuổi khởi phát và tiên lượng bệnh dài hạn) những người cũng có ít nhất các giai đoạn trầm cảm nhất thời, những bệnh nhân như vậy được phân loại như là lưỡng cực .

Các giai đoạn hưng cảm thường bắt đầu đột ngột và thường kéo dài từ hai tuần đến 4 - 5 tháng (thời gian trung bình khoảng 4 tháng). Trầm cảm có khuynh hướng kéo dài lâu hơn (thời gian trung bình khoảng 6 tháng), mặc dù hiếm thấy kéo dài trên 1 năm, trừ trường hợp ở những người cao tuổi. Các giai đoạn của cả hai loại rối loạn thường xảy ra sau các sự kiện gây stress trong đời sống hoặc sang chấn tâm thần khác, nhưng sự có mặt có stress này không thiết yếu để dùng làm chẩn đoán. Giai đoạn đầu tiên có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào từ trẻ đến già. Tần số các giai đoạn bệnh và mô hình thuyên giảm và tái phát cả hai đều rất đa dạng, mặc dù với thời gian thuyên giảm có khuynh hướng ngày càng ngắn hơn và trầm cảm có khuynh hướng trở thành phổ biến hơn và kéo dài hơn sau tuổi trung niên.

Mặc dù khái niệm ban đầu về “loạn thần hưng trầm cảm” cũng bao gồm những bệnh nhân chỉ bị trầm cảm, thuật ngữ “rối loạn hoặc loạn thần hưng trầm cảm” được sử dụng chủ yếu hiện nay như một từ đồng nghĩa với rối loạn lưỡng cực.

Bao gồm: Bệnh loạn thần hoặc phản ứng hưng trầm cảm

Loại trừ: rối loạn lưỡng cực, giai đoạn hưng cảm đơn độc, khí sắc chu kỳ

2.1. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ

Các nguyên tắc chỉ đao chẩn đoán.

Để chẩn đoán xác định

a. Giai đoạn hiện nay phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho hưng cảm nhẹ : và

b. Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trước đây.

2.2. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần

Các nguyên tắc chỉ đao chẩn đoán

Để chẩn đoán xác định:

a. Giai đoạn hiện nay phải có đầy đủ các tiêu chuẩn của hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần : và

b. Ít nhất phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm, hoặc hỗn hợp) trong quá khứ.

2.3. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần

Các nguyên tắc chỉ đao chẩn đoán

Để chẩn đoán xác định:

a. Giai đoạn hiện nay phải có đầy đủ các tiêu chuẩn của hưng cảm có các triệu chứng loạn thần : và

b. Ít nhất phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm, hoặc hỗn hợp) trong quá khứ.

Nếu cần thiết, hoang tưởng hoặc ảo giác có thể biệt định là phù hợp hoặc không phù hợp với khí sắc

2.4. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hỗn hợp

Bệnh nhân đã có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp trong quá khứ và hiện tại biểu lộ hoặc pha trộn hoặc thay đổi nhanh chóng các triệu chứng hưng cảm, hưng cảm nhẹ và trầm cảm.

Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán

Mặc dù hình thái điển hình nhất của rối loạn cảm xúc lưỡng cực bao gồm những giai đoạn trầm cảm và hưng cảm thay thế nhau và cách nhau bằng những thời kỳ khí sắc bình thường, các giai đoạn này cũng thường thấy khí sắc trầm kèm theo hoạt động thái quá và nói nhiều vào những ngày hay tuần cuối, hoặc khí sắc hưng cảm và ý tưởng tự cao, kèm theo kích động, mất năng lượng và giảm dục năng. Triệu chứng trầm cảm và hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm có thể chuyển đổi một cách nhanh chóng từ ngày này sang ngày khác và từ giờ này sang giờ khác.

Chỉ có thể làm chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực hỗn hợp nếu cả 2 nhóm triệu chứng đều nổi bật trong phần lớn giai đoạn hiện tại của bệnh và nếu giai đoạn này kéo dài ít nhất 2 tuần.

Loại trừ: giai đoạn rối loạn cảm xúc hỗn hợp đơn độc

2.5. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại thuyên giảm

Bệnh nhân có ít nhất một giai đoạn cảm xúc hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp trong quá khứ và thêm vào đó ít nhất một giai đoạn cảm xúc khác: hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp, nhưng hiện nay bệnh nhân không có một rối loạn cảm xúc nào đáng kể và không có như vậy trong nhiều tháng.

Tuy nhiên bệnh nhân có thể tiếp nhận điều trị để làm giảm nguy cơ xuất hiện các giai đoạn rối loạn trong tương lai.

2.6. Các rối loạn cảm xúc lưỡng cực khác

Bao gồm: rối loạn lưỡng cực II các giai đoạn hưng cảm tái phát.

2.7. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, không biệt định

III. GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM

Trong các giai đoạn trầm cảm điển hình thuộc 3 loại được mô tả dưới đây nhẹ , vừa và nặng bệnh nhân thường có khí sắc trầm, mất mọi quan tâm và thích thú, giảm năng lượng dẫn đến tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động. Phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một cố gắng nhỏ. Những triệu chứng phổ biến khác là:

a. Giảm sút sự tập trung và sự chú ý.

b. Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.

c. Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng (kể cả ở trong giai đoạn nhẹ).

d. Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan.

e. Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát.

f. Rối loạn giấc ngủ.

g. Ăn ít ngon miệng.

Khí sắc giảm thay đổi ít từ ngày này sang ngày khác và thường không tương ứng với hoàn cảnh, còn có thể biến đổi đặc biệt trong ngày càng về sau càng rõ. Cũng như với giai đoạn hưng cảm các bệnh cảnh lâm sàng có biến đổi rõ rệt tùy theo cá nhân và những biểu hiện không điển hình là đặc điểm phổ biến ở tuổi thanh thiếu niên. Trong một số trường hợp, lo âu, buồn phiền, kích động thỉnh thoảng có thể nổi bật hơn là trầm cảm và sự thay đổi cảm xúc có thể bị che đậy bởi những nét thêm vào như là cau có, lạm dụng rượu, tác phong kích thích và các triệu chứng sợ ám ảnh và triệu chứng ám ảnh có từ trước tăng lên, hoặc bị che đậy bởi lo âu nghi bệnh.

Đối với những giai đoạn trầm cảm thuộc 3 mức độ thường cần phải có ít nhất 2 tuần để làm chẩn đoán, nhưng cũng có thể cần thời gian ngắn hơn nếu triệu chứng nặng bất thường và khởi phát nhanh.

Một số triệu chứng trên có thể rõ rệt và phát triển những nét đặc trưng, các triệu chứng đó được nhiều người coi là có ý nghĩa lâm sàng đặc biệt. Những ví dụ điển hình nhất của các triệu chứng cơ thể này đó là: (xem lời mở đầu ở phần này) mất quan tâm hay ham thích trong những hoạt động thường ngày gây thích thú, không có phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh thường có thể làm cho vui thích, buổi sáng thức giấc trước giờ thường ngày 2 giờ hoặc sớm hơn, trạng thái trầm cảm thường xấu hơn vào buổi sáng, chứng cớ khách quan về sự chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động (được người khác nhận thấy hoặc kể lại), ăn mất ngon rõ rệt, sút cân (thường quy định và hụt đi 5% hoặc nhiều hơn trọng lượng cơ thể tháng trước), mất dục năng rõ rệt. Thông thường, hội chứng cơ thể này không được xem như có, trừ phi khoảng 4 trong số những triệu chứng trên có chắc chắn.

Các mục giai đoạn trầm cảm nhẹ , vừa và nặng được mô tả chi tiết hơn ở dưới đây chỉ được sử dụng cho một giai đoạn trầm cảm đơn độc (đầu tiên). Các giai đoạn trầm cảm có thêm về sau nên phân loại theo một trong các mục nhỏ của rối loạn trầm cảm tái diễn

Các mức độ trầm trọng này được biệt định để bao trùm nhiều loại trạng thái lâm sàng, gặp ở các thể khác nhau trong thực hành tâm thần học.

Bệnh nhân với các giai đoạn trầm cảm nhẹ thường gặp trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu và y tế chung, còn các đơn vị điều trị bệnh nhân tâm thần nội trú thì chữa bệnh nhiều hơn những bệnh nhân bị trầm cảm mức độ nặng.

Các hành vi tự hủy hoại kết hợp với những rối loạn khí sắc (cảm xúc), phổ biến nhất là tự đầu độc bằng thuốc đã được kê đơn, cần phải được ghi theo mã phụ của chương XX-ICD 10 (X60 -X84). Các mã này không đòi hỏi phải phân biệt giữa ý định tự sát và suýt tự sát, bởi vì cả 2 loại này đều nằm trong mục chung về tự hủy hoại.

Phân biệt giữa các giai đoạn trầm cảm nhẹ, vừa và nặng dựa vào một sự phán đoán lâm sàng phức tạp, cần tính đến số lượng, loại và mức độ trầm trọng của triệu chứng hiện có. Phạm vi của các hoạt động xã hội và nghề nghiệp thường là một điểm hướng dẫn chung có ích trong khi xác định các mức độ trầm trọng của giai đoạn trầm cảm nặng, nhưng các ảnh hưởng cá nhân, xã hội, văn hóa làm gián đoạn mối quan hệ mềm mại giữa mức độ trầm trọng của các triệu chứng và hiệu suất xã hội là đủ phổ biến và mạnh mẽ để làm cho việc đưa hiệu suất xã hội thành một tiêu chuẩn chủ yếu của mức độ trầm trọng trở nên không thận trọng.

Sự có mặt của mất trí (F00 - F03) hoặc chậm phát triển tâm thần (F70 - F79) không loại trừ chẩn đoán về một giai đoạn trầm cảm còn có thể điều trị được, nhưng do khó giao tiếp với bệnh nhân, có thể cần phải dựa vào những triệu chứng cơ thể có thể quan sát khách quan để làm chẩn đoán như chậm chạp tâm thần vận động mất ngon miệng, sút cân và rối loạn giấc ngủ.

Bao gồm: những giai đoạn của phản ứng trầm cảm đơn độc, trầm cảm nặng (không có các triệu chứng loạn thần), trầm cảm tâm sinh hoặc trầm cảm phản ứng

3.1. Giai đoạn trầm cảm nhẹ

Các nguyên tắc chỉ đao chẩn đoán

Khí sắc trầm, mất quan tâm và thích thú, tăng mệt mỏi thường được coi là những triệu chứng điển hình nhất của trầm cảm và ít nhất phải có hai trong những triệu chứng đó, cộng thêm ít nhất là hai trong số những triệu chứng khác đã được mô tả ở mục (F32.-) để chẩn đoán xác định. Không có triệu chứng nào trong số đó ở mức độ nặng. Thời gian tối thiểu của cả các giai đoạn khoảng 2 tuần.

Bệnh nhân với trầm cảm nhẹ thường buồn chán bởi các triệu chứng đó, khó tiếp tục công việc thường ngày và hoạt động xã hội, nhưng có khả năng không dừng hoạt động hoàn toàn. Chữ số thứ 5 có thể được sử dụng để biệt định sự có mặt của hội chứng cơ thể.

• Không có các triệu chứng cơ thể

Phải có đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nhẹ và có ít hoặc không có triệu chứng cơ thể.

• Có các triệu chứng cơ thể

Phải có đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nhẹ và cũng có 4 hoặc nhiều hơn triệu chứng cơ thể

3.2. Giai đoạn trầm cảm vừa

Các nguyên tắc chỉ đao chẩn đoán

Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng điển hình nhất đặc trưng cho giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0), cộng thêm ít nhất 3 (và tốt hơn 4) những triệu chứng khác. Nhiều triệu chứng có thể biểu hiện rõ rệt, những điều này không nhất thiết nếu có rất nhiều loại triệu chứng khác nhau. Thời gian tối thiểu của cả giai đoạn này vào khoảng 2 tuần.

Bệnh nhân với giai đoạn trầm cảm vừa sẽ thường có nhiều khó khăn để tiếp xúc hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình.

Chữ số thứ 5 có thể được sử dụng để biệt định sự xuất hiện của các triệu chứng cơ thể.

• Không có các triệu chứng cơ thể (F32.10)

Có đầy đủ tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm vừa và có ít hoặc không có triệu chứng cơ thể

• Có các triệu chứng cơ thể (F32.11)

Có đầy đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm vừa và có 4 hoặc nhiều hơn các triệu chứng cơ thể. (Nếu chỉ có 2 hoặc 3 triệu chứng cơ thể nhưng chúng trầm trọng khác thường thì việc sử dụng mục này có thể được chấp nhận).

3.3. Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần (F32.2)

Trong giai đoạn trầm cảm nặng, người bệnh thường biểu lộ buồn chán nặng hoặc kích động trừ khi biểu hiện chậm chạp rõ rệt. Mất tự tin hoặc cảm thấy vô dụng hoặc tội lỗi dường như chiếm ưu thế. Tự sát là hành vi nguy hiểm rõ ràng trong những trường hợp đặc biệt trầm trọng. Ở đây thấy rằng hội chứng cơ thể hầu như luôn luôn có mặt trong giai đoạn trầm cảm nặng.

Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán

Có 3 trong số những triệu chứng điển hình để khẳng định giai đoạn trầm cảm nhẹ và vừa (F32.0 , F32.1), cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng khác và một số phải đặc biệt nặng. Tuy nhiên, nếu những triệu chứng quan trọng như kích động hoặc chậm chạp rõ nét bệnh nhân có thể không muốn hoặc không thể mô tả nhiều triệu chứng một cách chi tiết. Trong những trường hợp như vậy, việc phân loại toàn bộ một giai đoạn trầm trọng có thể vẫn còn được chấp nhận. Giai đoạn trầm cảm thường kéo dài ít nhất 2 tuần, nhưng nếu các triệu chứng đặc biệt nặng và khởi phát rất nhanh thì có thể làm chẩn đoán này trước 2 tuần.

Trong giai đoạn trầm cảm nặng, người bệnh có thể ít khả năng tiếp tục được công việc xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình, trừ phi ở phạm vi rất hạn chế.

Mục này chỉ được sử dụng cho các giai đoạn trầm cảm nặng đơn độc không có các triệu chứng loạn thần kèm theo,còn các giai đoạn về sau phải sử dụng mục rối loạn trầm cảm tái diễn (F33.-).

Bao gồm:

các giai đoạn đơn độc của trầm cảm kích động sầu uất hoặc trầm cảm sinh thể không có các triệu chứng loạn thần.

3.4. Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần (F32.3)

Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán

Một giai đoạn trầm cảm nặng thỏa mãn các tiêu chuẩn đã nêu ra trong mục F32.2 ở trên và trong đó có các hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm. Các hoang tưởng thường bao gồm những ý tưởng tội lỗi, thấp hèn, hoặc những tai họa sắp xảy ra, trách nhiệm bệnh nhân phải gánh chịu. Những ảo thanh hoặc ảo khứu thường là gọng kết tội hoặc phỉ báng hoặc mùi rác mục hoặc thịt thối rửa. Sự chậm chạp tâm thần vận động nặng có thể dẫn đến sững sờ. Nếu cần, hoang tưởng hoặc ảo giác có thể được phân rõ là phụ hợp hoặc không phù hợp với rối loạn khí sắc (xem mục F30.2).

Chẩn đoán phân biệt

: Sững sờ trầm cảm phải được phân biệt với tâm thần phân liệt căng trương lực (F20.2) với sững sờ phân ly (F44.2) và với dạng sững sờ thực tổn. Mục này chỉ được sử dụng cho những giai đoạn rối loạn đơn độc trầm cảm nặng có kèm theo các triệu chứng loạn thần, cho những giai đoạn về sau phải sử dụng mục rối loạn trầm cảm tái diễn (F33.-).

Bao gồm:

các giai đoạn đơn độc trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần, trầm cảm loạn thần, loạn thần trầm cảm tâm sinh, loạn thần trầm cảm phản ứng.

IV. ĐIỀU TRỊ

4.1. NGUYÊN TẮC

• RL lưỡng cực là một bệnh mạn tính, cần được chăm sóc lâu dài

• Dựa vào hóa dược liệu pháp để giảm độ nặng triệu chứng, ổn định khí sắc, ngừa tái phát

• Các biện pháp can thiệp tâm lý có hiệu quả tốt

• Thông tin về bệnh và điều trị cần được cung cấp cho bệnh nhân và thân nhân

Bệnh nhân được điều trị ở cấp độ thích hợp nhất theo mức độ bệnh của mình

4.2. CÁC XÉT NGHIỆM HỖ TRỢ

a) Chẩn đoán hình ảnh (CT scan não, IRM não): phục vụ cho mục tiêu chẩn đoán khi cần chẩn đoán phân biệt với một loạn thần thực thể khi cần

b) Điện não đồ, lưu huyết não, siêu âm não: phục vụ cho mục tiêu chẩn đoán khi cần chẩn đoán phân biệt với một loạn thần thực thể khi cần

c) Các trắc nghiệm tâm lý và các thang lượng giá: hỗ trợ cho việc chẩn đoán, theo dõi diễn tiến bệnh khi cần (YMRS, Hamilton, Beck, Montgomery & Asberg...)

d) Công thức máu và nước tiểu, các xét nghiệm sinh hóa, chức năng gan thận, dịch não tủy, xét nghiệm phân: hỗ trợ cho việc chẩn đoán, theo dõi diễn tiến bệnh khi cần

e) Điện tâm đồ, siêu âm, X quang: hỗ trợ cho việc theo dõi diễn tiến bệnh khi cần

4.3. NHẬP VIỆN NỘI TRÚ

Bệnh nhân RLLC sẽ có chỉ định nhập viện khi kích động, tự sát, bỏ ăn uống, hành vi nguy hiểm cho bản thân và xung quanh, khi cần theo dõi bệnh, khi cần thay đổi phác đồ điều trị thích hợp, khi có bệnh lý khác kết hợp gây mất quân bình tâm thần

4.4. ĐIỀU TRỊ HƯNG CẢM

☆ Bảo đảm an toàn, thiết lập chế độ quản lý điều trị thích hợp

☆ Ngưng thuốc chống trầm cảm, café, rượu, chất gây nghiện

☆ Loại trừ yếu tố nội khoa

☆ Hành vi liệu pháp, giáo dục tâm lý

☆ Ưu tiên nhóm điều hòa khí sắc (Lithium, nhóm muối Valproate), nhóm CLT mới (Olanzapine, Risperidone, Seroquel XR, Ziprazidone, Aripiprazole). Đơn trị hoặc phối hợp khi kém đáp ứng.

☆ Có thể sử dụng nhóm điều hòa khí sắc khác (Carbamazepine), nhóm CLT mới khác (Clozapine), nhóm CLT cổ điển (Haloperidol, Chlorpromazine, Thioridazine, Thiothixene, Pimozide.). Đơn trị hoặc phối hợp khi kém đáp ứng, ngoài ra phối hợp các nhóm trên với Benzodiazepine, chỉ định choáng điện khi không đáp ứng

☆Có thể sử dụng nhóm điều hòa khí sắc khác (Lamotrigine), nhóm thuốc kháng động kinh (Oxcarbazepine, Gabapentine, Topiramate, Tiagabine, Levetiracetam, Zonisamide )

☆ Kết hợp các nhóm thuốc ngủ, chống lo âu trong giai đoạn đầu để kiểm soát kích động, mất ngủ.

☆ Phối hợp tâm lý liệu pháp

4.5. ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM LƯỠNG CỰC

☆ Ưu tiên Quetiapine, nhóm CLT mới kết hợp (Olanzapine + Fluoxetine), nhóm điều hòa khí sắc (Lithium, Lamotrigine). Đơn trị hoặc phối hợp khi kém đáp ứng.

☆ Có thể sử dụng nhóm điều hòa khí sắc khác (muối Valproat, Carbamazepine), nhóm CLT mới (Olanzapine đơn thuần, Risperidone, Ziprazidone, Aripiprazole, Clozapine) phối hợp nhóm chống trầm cảm

☆ ECT được chỉ định khi không đáp ứng

☆ Phối hợp tâm lý liệu pháp

☆ Một số liệu pháp khác kết hợp khi kém đáp ứng với các trị liệu trên

Hormone tuyến giáp Pramipexole Modafinil Topiramate Chất hưng thần

Hạn chế giấc ngủ

Ánh sáng liệu pháp

Kích thích dây X

Liệu pháp dinh dưỡng

Kích thích từ trường xuyên sọ (TMS)

4.6. THUỐC ĐIỀU TRỊ

- Thuốc điều hòa khí sắc (thuốc & liều dùng xem phụ lục)

- Thuốc chống trầm cảm (thuốc & liều dùng xem phụ lục)

- Thuốc chống loạn thần (thuốc & liều dùng xem phụ lục)

- Thuốc tăng cường tuần hoàn não & bồi bổ thần kinh (thuốc & liều dùng xem phụ lục)

- Thuốc chống lo âu (thuốc & liều dùng xem phụ lục)

4.7. XỬ TRÍ TÁC DỤNG PHỤ VÀ BIẾN CHỨNG

4.7.1. THUỐC ĐIỀU HÒA KHÍ SẮC

a. NHÓM VALPROATE

- Tác dụng phụ trên dạ dày - ruột với biểu hiện (buồn nôn, nôn, khó tiêu, tiêu chảy). Những biểu hiện này thường lành tính, giảm dần theo thời gian. Tuy nhiên nếu kéo dài thì điều trị bằng các chất kháng thụ thể H2 như Cimetidine, Famotidine, Sucrafate

- Tác dụng phụ trên hệ thần kinh như an dịu, thất điều (anxia), loạn vận động, run. Các triệu chứng an dịu, thất điều thường hết khi giảm liều. Nếu run nhiều có thể xử trí bằng chất đối vận p adrenergic như propranolol

- Rụng tóc. Có thể kèm theo vitamin hoặc kẽm để hạn chế việc rụng tóc

- Tăng cân. Khuyên BN tiết chế chất béo và tăng cường hoạt động thể chất

- Gây đa nang buồng trứng hoặc tăng nồng độ androgen ở phụ nữ gây rối loạn kinh nguyệt, béo phì. Thuốc gây quái thai trong 3 tháng đầu của thai kì. Nên cân nhắc trong vấn đề lựa chọn thuốc cho BN nữ trẻ, trong tuổi sinh sản và phải giải thích rõ ràng tác dụng phụ cho BN biết.

b. CARBAMAZEPINE

- Tác động lên hệ thần kinh trung ương: chóng mặt, an dịu, thất điều, nhìn đôi. Nên chú ý phòng ngừ bằng dùng liều thấp, tăng liều dần dần.

- Gây giảm bạch cầu. Nên theo dõi công thức máu BN hàng tháng trong vòng 6 - 12 tháng. Ngưng thuốc khi BC giảm nhiều. Lưu ý BN báo ngay cho BS khi có triệu chứng sốt, đau họng, đốm xuất huyết... trong quá trình điều trị

- Trên hormone: Trong giai đoạn đầu điều trị, thuốc gây giảm hormone tuyến giáp T3, T4 nhưng không tăng TSH. Sau đó thì T3, T4 có thể trở về giới hạn bình thường

- Làm hạ Na máu do kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp lên chức năng vasopressin. Cần kiểm tra ion đồ máu khi BN có biểu hiện lú lẫn, đau đầu, yếu cơ

- Thuốc làm tăng nhẹ men gan. Trường hợp tăng cao và kéo dài nên ngừng thuốc. Nên theo dõi chức năng gan mỗi 6 - 12 tháng

- Phát ban ở da, thường là ban dạng sẫn, trường hợp nặng có hiện tượng bong tróc như hội chứng Stevens - Johnson, hội chứng Lyell (hoại tử biểu bì nhiễm độc). Nên ngừng thuốc ngay lập tức khi thấy xuất hiện ban đỏ ở da.

C. LITHIUM

- Trên hệ thần kinh: giảm trí nhớ, bồn chồn, khó chịu, phản ứng chậm chạp, thiếu tự chủ, tư duy chậm chạp.Các triệu chứng này cải thiện khi giảm liều

- Run tay. Nên giảm liều hoặc sử dụng chất đối vận p adrenergic như propranolol

- Trên tim mạch: làm thay đổi sóng T trên EEG

- Gây đa niệu, gây ảnh hưởng đến chức năng nghề nghiệp, gây mất ngủ, mất nước. Nên giảm liều, bù dịch điện giải.

4.7.2. THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

a. NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG

- Trên hệ thần kinh trung ương: do tác dụng kháng cholinergic trung ương có thể gây mê sảng & co giật. Tác dụng phụ này phụ thuộc vào liều. Nồng độ thuốc trong máu >300ng/ml làm tăng nguy cơ mê sảng trên BN. Nên ngưng thuốc, xử trí cấp cứu nội khoa

- Trên hệ thần kinh thực vật: do ức chế thụ thể muscarinic nên thuốc gây ra tác dụng phụ kháng cholinergic như: khô miệng, táo bón, nhìn mờ, tiểu khó, tăng nhãn áp ở BN bị glaucoma góc đóng. Trong trường hợp nặng như tăng nhãn áp, liệt ruột thì nên ngừng thuốc. Nên chú ý khi điều trị ở người già

- Trên tim mạch: hạ huyết áp tư thế thường gặp ở người già, tăng nhịp tim.

- Có thể tăng men gan nhưng ở mức độ nhẹ Nếu tăng men gan cao thì nên ngừng thuốc.

- Khác: rối loạn chức năng tình dục, ban dị ứng, tăng cân. Xử trí nên giảm liều hoặc đổi thuốc nhóm khác.

b. NHÓM THUỐC ỨC CHẾ TÁI HẤP THU CHỌN LỌC SEROTONIN (SSRI)

- Ức chế tình dục biểu hiện là giảm khoái cảm. Xử trí bằng aclch giảm liều thuốc hoặc chuyển sang thuốc khác ít ảnh hưởng đến chức năng tình dục như bupropion

- Trên dạ dày & ruột: hay gạp buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đi phân lỏng. Tc1 dụng phụ này thường liên quan dđến liều và tự hết sau vài tuần điều trị.

- Trên hệ thần kinh trung ương:

• Lo âu: hay gặp khi sử dụng thuốc fluoxetine và thường hết sau 1-2 tuần điều trị

• Rối loạn giấc ngủ: fluoxetine gây mất ngủ; nhóm citalopram, escitalopram và

paroxetine có tính an dịu, gây ngủ gà ^ Nếu BN bị mất ngủ khi sử dụng thuốc nên điều trị kèm theo BZD

• Ác mộng: thường tự hết sau vài tuần

• Ngoại tháp: Fluoxtine có thể gây run chi (5-10%)

- Thuốc có thể ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu gây vết bầm trên da nhưng hiếm gặp

- Hội chứng serotonin: gồm tiêu chảy, bồn chồn bất an, kích động mạnh, tăng phản xạ, rối loạn thần kinh thực vật, rung giật cơ, co giật, tăng thân nhiệt. Nặng có thể gây mê sảng, hôn mê, trụy tim mạch... Xử trí: ngừng các thuốc đang sử dụng, điều trị hỗ trợ bằng nitroglycerin, dantrolen, benzodiazepine, thuốc chống co giật.

- Hội chứng cai SSRI: khi ngưng sử dụng đột ngột SSRI có thời gian bán hủy ngắn như paroxetine, luvoxamine. Biểu hiện: chóng mặt, yếu, đau đầu, chóng mặt, làm nặng trở lại triệu chứng lo âu, trầm cảm. Các triệu chứng này tự hết sau 3 tuần.

c. THUỐC VENLAFAXINE

- Thường gặp là buồn nôn, ngủ gà, khô miệng, chóng mặt, căng thẳng, lo âu, táo bón, suy nhược, chán ăn, nhìn mờ, rối loạn phóng tinh, cương dương, giảm khoái cảm.

- Nếu ngừng thuốc đột ngột có thể gây hội chứng cai. Nên giảm liều từ từ trong vòng 2 - 4 tuần trước khi ngừng thuốc

d. THUỐC MIRTAZAPINE

- Thường gặp là ngủ gà có thể gây nguy hiểm cho người lái xe, làm việc trên cao hay điều khiển máy móc.

e. THUỐC NEFAZODONE

- Thường gặp là buồn nôn, chóng mặt, mất ngủ.

- Trên tim mạch: có thể gây hạ huyết áp nên thận trọng trên BN tiền sử bệnh tim mạch

- Gây hoạt hóa cơn hưng cảm ở BN rối loạn cảm xúc lưỡng cực

f. THUỐC TRAZODONE

- Thường gặp là tính an dịu, hạ huyết áp tư thế, chóng mặt, nhức đầu, buồn nôn, khô miệng

- Có thể gây loạn nhịp trên BN sa van 2 lá

- Hiếm gây cương dương kéo dài.

g. THUỐC BUPROPION

- Hay gặp là đau đầu, mất ngủ, buồn nôn

- Không gây giảm chức năng tình dục là tác dụng phụ hay gặp ở những thuốc chống trầm cảm khác

4.7.3. THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN

4.7.3.I. Tác dụng phụ không thuộc thần kinh

a) Ảnh hưởng trên tim

• Chlorpromazine và Thioridazine kéo dài khoảng QT, PR, gây sóng T dẹt và độ chênh ST giảm

• Thioridazine có thể gây rối loạn nhịp tim ác tính như rối loạn nhịp tim xoắn đỉnh

• Xử trí

: Nên theo dõi điện tim đồ (ECG) trên BN tiền căn bệnh tim điều trị với Thioridazine

b) Hạ huyết áp tư thế

• Thường gặp ở nhóm thuốc chống loạn thần hiệu lực thấp: Chlopromazine, Thioridazine, Levomepromazine ...

• Xử trí

: đo huyết áp tư thế nằm và ngồi trước và sau khi tiêm bắp thuốc chống loạn thần từ 1 - 2 giờ

• Báo trước và hướng dẫn BN phòng tránh bằng cách ngồi và đứng dậy từ từ, nếu thấy chóng mặt thì nên nằm xuống ngay

• Khi xảy ra hạ huyết áp tư thế thì cho BN nằm đầu thấp chân nâng cao, nới bớt quần áo, theo dõi dấu hiệu sinh tồn, quan sát đồng tử

• Truyền dịch Nacl 0,9% 500ml truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút

• Nếu không có kết quả thì dùng Hept-a-myl 2 - 5 ml tiêm tĩnh mạch chậm hoặc thuốc co mạch Metaraminol (Aramine)

• Chống chỉ định

: dùng Epinephrine vì làm hạ huyết áp nặng qua việc kích thích p adrenergic

c) Ảnh hưởng huyết học

• Clozapine có biến chứng giảm bạch cầu

• Xử trí

: Phải làm công thức máu trong 6 - 12 tuần lễ đầu và mỗi tháng sau đó

d) Tác động anticholinergic ngoại biên

• Thường gặp nhóm thuốc hiệu lực thấp, biểu hiện bao gồm: khô miệng, nhìn mờ, gãn đồng tử, táo bón, tiểu khó.

• Xử trí: điều trị triệu chứng

• Khô miệng thì khuyên BN uống nhiều nước

• Dủng thuốc nhuận trường

• Giãn đồng tử, mờ mắt có thể sử dụng Pilocarpine

• Tiểu khó có thể dùng Urecholine (bethanechol) 20 - 40 mg/ngày

e) Ảnh hưởng trên hoạt động tình dục

• Ở nam: thuốc làm giảm ham muốn tình dục, gây rối loạn phóng tinh, cương dương

• Ở nữ: thuốc làm giảm ham muốn tình dục, mất khoái cảm

f) Ảnh hưởng nội tiết

• Ở phụ nữ có hiện tượng tăng prolactin máu có thể gây chảy sữa, rối loạn kinh nguyệt, giảm nồng độ estrogen trong máu

• Ở nam có hiện tượng giảm testosterone, gây chứng vú to

4.7.3.2. Tác dụng phụ thần kinh

a) Hội chứng Parkinson do thuốc chống loạn thần

• Đặc trưng bởi 3 triệu chứng: run khi nghỉ ngơi, co cứng, vận động chậm chạp

• Xuất hiện khi BN sử dụng thuốc chống loạn thần hiệu lực cao với hoạt động anticholinergic thấp, hoặc trên BN cao tuổi, có tiền sử bị Parkinson do thuốc

• Xử trí : Có thể giảm liều thuốc chống loạn thần nhưng vẫn đảm bảo kiểm soát các triệu chứng

• Dùng anticholinergic như Trihexyphenidyl 2 - 6 mg hoặc Atropine 0,25 - 0,5mg

b) Loạn trương lực cơ cấp do thuốc chống loạn thần

• Là hiện tượng co cứng các cơ vùng thân, mình, mặt và cổ. Biểu hiện bằng các triệu chứng ưỡn cong người, ưỡn cổ ra sau, vẹo cổ, cơn đảo nhãn cầu, thè lưỡi

Xử trí : Dùng thuốc anticholinergic dạng tiêm bắp như Diphenhydramine 50mg ; Atropin 0,5mg hoặc giãn cơ như Diazepam 10mg

c) Chứng đứng ngồi không yên (akathisia)

• BN biểu hiện bồn chồn, khó chịu, đứng ngồi không yên, đi tới đi lui liên tục

• Xử trí : dùng thuốc anticholinergic hoặc Propranolol 10 - 80mg/ngày

d) Loạn vận động muộn

• Tất cả thuốc CLT cổ điển đều có thể gây rối loạn vận động muộn, gặp ít hơn ở Thioridazine và những thuốc CLT thế hệ mới

• Xử trí

: Giảm liều thuốc CLT đến mức thấp nhất có hiệu quả điều trị. Xem xét việc ngừng thuốc nếu thấy cần thiết. Lựa chọn thuốc CLT khác ít biểu hiện tác dụng phụ vận động: Clozapine ...

• Benzodiazepine có thể hữu ích để loại trừ sự khó chịu và lo âu

• Chống chỉ định

thuốc kháng Parkinson vì làm cho trạng thái rối loạn vận động nặng nề hơn

e) Hội chứng ác tính do thuốc

• Nguy hiểm có thể gây tử vong cho BN

• Biểu hiện chính trên lâm sàng: sốt cao, cứng cơ, tăng tỷ lệ créatinine phosphokinase. Các triệu chứng phụ như rối loạn thần kinh thực vật (huyết áp bất thường, nhịp thở nhanh, mạch nhanh), suy giảm ý thức, tăng bạch cầu

• Xử trí : ngưng thuốc chống loạn thần ngay lập tức, hồi sức cấp cứu, theo dõi dấu hiệu sinh tồn bằng monitoring, điều chỉnh nước - điện giải.

• Thuốc doãi cơ: Dantrolen 0,3 - 1 mg/kg IV mỗi 6h

• Thuốc đồng vận Dopaminergic: Bromocriptin 2 - 10mg /8 giờ (uống)

f) Giảm ngưỡng co giật

Thuốc chống loạn thần hiệu lực thấp thường có nguy cơ gây co giật ở những BN tiền sử bị co giật.

g) Gây buồn ngủ

Nên cảnh báo trước với BN về tác dụng phụ này nhất là với nhóm Phénothiazine

4.7.4. THUỐC CHỐNG LO ÂU NHÓM BENZODIAZEPINE

- Ngủ gà. BS nên khuyến cáo cho BN làm nghề lái xe, làm việc trên cao, điều khiển máy móc

- Chóng mặt, thất điều, suy giảm nhận thức, quên thuận chiều. Tác dụng phụ này nên chú ý khi sử dụng trên người già

- Nên thận trọng trên BN suy gan, suy thận (vì dễ gây nguy cơ ngộ độc), BN bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (do tác dụng ức chế hố hấp của thuốc), BN bị nhược cơ (vì tính dãn cơ của thuốc)

- Có hiện tượng dung nạp, lệ thuộc và cai thuốc. Hội chứng cai thuốc xuất hiện chậm sau 1 - 2 tuần ở BN sử dụng thuốc có thời gian bán hủy kéo dài và có thể biến mất sau 2-3 tuần

V. TÂM LÝ TRỊ LIỆU

Gồm các liệu pháp trị liệu:

• Tâm lý nhận thức hành vi

• Tâm lý nâng đỡ

• Tâm lý nhóm

• Tâm lý gia đình

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Dan J Stein, (2007), The American psychiatric publishing textbook of mood disorder

2. Robert E. Hales, (2008), textbook of psychiatry, 5th.

3. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry (2010)

4. International Classiílcation of Diseases - 10 (1995)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TÂM THẦN - TÂM LÝ Y HỌC
BỆNH VIỆN TÂM THẦN TP. HCM

BẢNG NGUYÊN NHÂN HỘI CHỨNG SẢNG
MẤT NGÔN NGỮ MẮC PHẢI DO ĐỘNG KINH - HỘI CHỨNG LANDAU KLEFFNER
NÓI LẮP
PHÁC ĐỒ CẤP CỨU HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ
PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG ÁC TÍNH
PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN TIC
PHÁC ĐỒ XỬ LÝ TỰ TỬ
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ NGƯNG TIM
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỎ ĂN UỐNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GIẢM CHÚ Ý - TĂNG ĐỘNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KÍCH ĐỘNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LOẠN THẦN CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ PHẢN ỨNG VỚI STRESS TRẦM TRỌNG VÀ RỐI LOẠN THÍCH ỨNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN DẠNG CƠ THỂ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ - MẤT NGỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN HOẢNG LOẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN HỖN HỢP LO ÂU TRẦM CẢM
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHÂN CÁCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN PHÁT TRIỂN LAN TỎA (TỰ KỶ, HỘI CHỨNG RETT)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TÂM THẦN TRÊN TRẺ CHẬM PHÁT TRIỂN TÂM THẦN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ÁM ẢNH CƯỠNG BỨC (OCD)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ĂN UỐNG - CHÁN ĂN ĂN VÔ ĐỘ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TÂM THẦN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SẢNG RUN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SẢNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH LIÊN TỤC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ LOẠN TÂM THẦN DO RƯỢU, CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN VÀ MA TÚY TỔNG HỢP
RỐI LOẠN NGÔN NGỮ DIỄN ĐẠT
RỐI LOẠN NGÔN NGỮ TIẾP NHẬN
RỐI LOẠN ĐẶC HIỆU TRONG SỰ PHÁT ÂM

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com