PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp (THA):

1.1 Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp tại phòng khám (mmHg)

Loại

Tâm thu

Tâm trương

Tối ưu

< 120

< 80

Bình thường

120 - 129

Và / hoặc

80 -84

Bình thường cao

130 -139

Và / hoặc

85 - 89

THA giai đoạn I

140 - 159

Và / hoặc

90 - 99

THA giai đoạn II

160 -179

Và / hoặc

100 - 109

THA giai đoạn III

≥ 180

Và / hoặc

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

< 90

1.2 Định nghĩa THA tại phòng khám và ngoài phòng khám (mmHg)

Loại

Tâm thu

Tâm trương

Huyết áp tại phòng khám

≥ 140

Và / hoặc

≥ 90

Huyết áp lưu động

Ban ngày (lúc thức)

≥ 135

Và / hoặc

≥ 85

Ban đêm (lúc ngủ)

≥ 120

Và / hoặc

≥ 70

24 giờ

≥ 130

Và / hoặc

≥80

Huyết áp tại nhà

≥ 135

Và / hoặc

≥ 85

2. Tăng huyết áp và nguy cơ tim mạch toàn bộ:

2.1 Những yếu tố khác ngoài tăng huyết áp ảnh hưởng đến tiên lượng, dùng cho phân tầng nguy cơ tim mạch toàn bộ

2.1.1. Yếu tố nguy cơ

- Nam giới

- Tuổi (nam ≥ 55; nữ ≥ 65)

- Hút thuốc lá

- Rối loạn lipid máu

✓ Cholesterol toàn phần > 4,9 mmol/L (190 mg/dL), và / hoặc

✓ LDL-cholesterol > 3 mmol/L (115 mg/dL), và / hoặc

✓ HDL-cholesterol: nam < 1 mmol/L (40 mg/dL), nữ < 1,2 mmol/L (46 mg/dL), và/ hoặc

✓ Triglycerid > 1,7 mmol/L (150 mg/dL)

- Đường huyết lúc đói 5,6 - 6,9 mmol/L (102 - 125 mg/dL)

- Nghiệm pháp dung nạp glucose bất thường

- Béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2)

- Béo bụng (vòng bụng: nam ≥ 102 cm; nữ ≥ 88 cm) (ở chủng tộc da trắng)

- Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi; nữ < 65 tuổi)

2.1.2. Tổn thương cơ quan không triệu chứng

- Hiệu số huyết áp tâm thu và tâm trương (ở người già) ≥ 60 mmHg

- Phì đại thất trái trên ECG (Sokolow-Lyon > 3,5 mV; RaVL > 1,1 mV; thới gian điện thế Cornell > 244 ms hoặc

- Phì đại thất trái trên siêu âm (chỉ số khối thất trái: nam > 115 g/m2, nữ > 95 g/ m2 da cơ thể.

- Dầy thành động mạch cảnh (độ dầy nội-trung mạc > 0,9 mm) hoặc mảng xơ vữa động mạch cảnh.

- Vận tốc sóng mạch cảnh-đùi > 10 m/s

- ABI (ankle-brachial index) < 0,9

- Bệnh thận mạn với độ thanh lọc cầu thận ước đoán 30 - 60 ml/phút/1,73 m2 da cơ thể

- Tiểu đạm vi thể (30 - 300 mg/24 giờ) hoặc tỉ số albumin/creatinine = 30 - 300 mg/g tốt nhất là mẫu nước tiểu vào buổi sáng.

2.1.3. Đái tháo đường

- Đường huyết lúc đói ≥ 7 mmol/L (126 mg/dL) trong 2 lần đo, và / hoặc

- HbA1c > 7% và / hoặc

- Đường huyết sau nghiệm pháp dung nạp đường (post-load plasma glucose) >11mmol/L (198 mg/dL)

2.1.4 Bệnh tim mạch hay bệnh thận đã được chẩn đoán

- Bệnh mạch máu não: nhũn não, xuất huyết não, cơn thoáng thiếu máu não

- Bệnh mạch vành: nhồi máu cơ tim; cơn đau thắt ngực; nong mạch vành hay mổ bắt cầu mạch vành

- Suy tim bao gồm cả suy tim với phân xuất tống máu bảo tồn

- Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng

- Bệnh thận mạn với độ thanh lọc cầu thận ước đoán < 30 ml/phút/1,73 m2 da cơ thể; protein niệu (>300 mg/ 24 giờ)

- Bệnh lý võng mạc nặng: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị

2.2 Phân tầng nguy cơ tim mạch toàn bộ dựa vào huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và tần suất của các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích không triệu chứng, đái tháo đường, các giai đoạn của bệnh thận mạn hay bệnh tim mạch có triệu chứng

Các yếu tố nguy cơ khác, bệnh lý hay tổn thương cơ quan không triệu chứng

Huyết áp (mmHg)

Bình thường cao
Tâm thu 130-139
Hoặc tâm trương 85-89

Tăng huyết áp độ I
Tâm thu 140-159
Hoặc tâm trương 90-99

Tăng huyết áp độ II
Tâm thu 160-179
Hoặc tâm trương 100-109

Tăng huyết áp độ III
Tâm thu ≥ 180
Hoặc tâm tương ≥ 110

Không yếu tố nguy cơ khác

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

1-2 yếu tố nguy cơ

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ trung bình tới cao

Nguy cơ cao

≥ 3 yếu tố nguy cơ

Nguy cơ thấp đến trung bình

Nguy cơ trung bình tới cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Tổn thương cơ quan, bệnh thận mạn giai đoạn 3 hay đái tháo đường

Nguy cơ trung bình tới cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao tới rất cao

Bệnh tim mạch có triệu chứng, bệnh thận mạn giai đoạn > 4 hoặc đái tháo đường có tổn thương cơ quan hay nhiều yếu tố nguy cơ

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

3. Chẩn đoán

Đánh giá ban đầu đối với một bệnh nhân THA gồm:

- Xác định chấn đoán THA

- Phát hiện nguyên nhân THA thứ phát

- Đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích và bệnh lí đi kèm

3.1 Đo huyết áp

3.1.1 Đo huyết áp tại phòng khám: cần chú ý những điểm sau:

- Cho bệnh nhân ngồi nghỉ 3-5 phút trước khi đo huyết áp.

- Đo ít nhất 2 lần, trong tư thế ngồi, cách nhau 1-2 phút. Đo thêm nếu trị số huyết áp giữa 2 lần đo quá khác nhau.

- Đo huyết áp nhiều lần để đạt được độ chính xác ở bệnh nhân có loạn nhịp ví dụ rung nhĩ.

- Dùng băng quấn tiêu chuấn (chiều rộng 12-13 cm, chiều dài 35 cm) và băng quấn to hơn hay nhỏ hơn dùng cho bệnh nhân tay to quá hay nhỏ quá.

- Để băng quấn ngang mức tim dù đo ở tư thế nào.

- Khi đo bằng phương pháp nghe, dùng tiếng Korotkoff thứ I và IV để xác định huyết áp tâm thu và tâm trương.

- Đo huyết áp 2 tay trong lần khám đầu tiên để phát hiện sự khác biệt. Nếu có, đo huyết áp ở bên tay có trị số cao hơn cho những lần sau.

- Trong lần khám đầu tiên, đo huyết áp 1 và 3 phút sau khi đứng dậy cho người già, người đái tháo đường hay bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ hạ huyết áp tư thế.

- Nên đếm mạch (ít nhất trong 30 giây) sau lần đo thứ 2 trong tư thế ngồi.

3.1.2 Chỉ định đo huyết áp ngoài phòng khám trong chẩn đoán:

Chỉ định lâm sàng cho đo huyết áp tại nhà hay huyết áp lưu động a. Nghi ngờ THA áo choàng trắng

- THA độ I tại phòng khám

- THA độ cao tại phòng khám mà không kèm tổn thương cơ quan đích không triệu chứng và nguy cơ tim mạch toàn bộ thấp

b. Nghi ngờ THA ẩn

- Huyết áp bình thường cao tại phòng khám

- Huyết áp bình thường tại phòng khám ở người có tổn thương cơ quan đích không triệu chứng hoặc có nguy cơ tim mạch toàn bộ cao

- Phát hiện THA áo choàng trắng ở người có bệnh THA

- Khảo sát sự dao động của huyết áp tại phòng khám giữa các lần khám

- Chẩn đoán hạ huyết áp do thần kinh tự động, tư thế, sau ăn, do thuốc, hạ huyết áp sau giấc ngủ trưa

- THA tại phòng khám hoặc tiền sản giật trên phụ nữ có thai

- Chẩn đoán THA kháng trị thật sự hay giả tạo Những chỉ định đo huyết áp lưu động đặc biệt

a. Chênh lệch quá mức giữa huyết áp tại phòng khám và huyết áp đo tại nhà

b. Đánh giá trũng huyết áp

c. Nghi ngờ THA ban đêm, không có trũng huyết áp như ở bệnh nhân ngưng thở lúc ngủ, bệnh thận mạn hay đái tháo đường

d. Đánh giá sự dao động của huyết áp

3.2 Bệnh sử của bệnh nhân và bệnh sử gia đình:

3.2.1 Thời gian và mức THA trước đây, bao gồm cả những lần đo tại nhà

3.2.2 THA thứ phát

- Gia đình có người có bệnh thận mạn (bệnh thận đa nang)

- Có tiền sử bệnh thận, nhiễm trùng tiết niệu, tiểu máu, lạm dụng thuốc giảm đau (bệnh nhu mô thận)

- Dùng những thuốc hay những chất: ngừa thai, cam thảo, carbenoxolone, thuốc nhỏ mũi gây co mạch, gluco- hay mineralocorticosteroids, thuốc kháng viêm non-steroids, erythropoietin, cylosporine.

- Có nhiều cơn: đổ mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp (pheochromocytoma)

- Có nhiều cơn: yếu cơ và tetany (co cứng và giật các cơ) (cường aldosterone)

- Triệu chứng gợi ý bệnh lý tuyến giáp

3.2.3. Yếu tố nguy cơ

- Tiền sử bản thân và gia đình bị THA và bệnh tim mạch

- Tiền sử bản thân và gia đình bị rối loạn lipit máu

- Tiền sử bản thân và gia đình bị đái tháo đường

- Hút thuốc lá

- Thói quen ăn uống

- Thay đổi cân nặng gần đây; béo phì

- Mức độ vận động thể lực

- Ngủ ngáy; ngưng thở lúc ngủ

- Nhẹ cân lúc sinh

3.2.4 Bệnh sử và triệu chứng của tổn thương cơ quan đích và bệnh lí tim mạch

- Não và mắt: nhức đầu, chóng mặt, giảm thị lực, cơn thoáng thiếu máu não, thiếu sót về vận động hay cảm giác, đột quị, tái thông động mạch cảnh.

- Tim: đau ngực, khó thở, sưng mắt cá chân, nhồi máu cơ tim, tái thông mạch máu, ngất, hồi hộp, loạn nhịp tim, đặc biệt là rung nhĩ.

- Thận: khát nước, đa niệu, tiểu đêm, tiểu máu.

- Bệnh động mạch ngoại biên: lạnh chi, cơn đau cách hồi, đoạn đường đi bộ không đau, tái thông động mạch ngoại biên.

- Ngủ ngáy, bệnh phổi mạn tính, ngưng thở lúc ngủ.

- Rối loạn nhận thức.

3.2.5. Điều trị THA

- Thuốc điều trị THA hiện tại

- Thuốc điều trị THA trước đây.

- Bằng chứng tuân thủ hay không tuân thủ điều trị.

- Hiệu quả hay tác dụng phụ của thuốc.

3.3 Khám thực thể

Khám thực thể phát hiện THA thứ phát, tổn thương cơ quan đích và béo phì Triệu chứng thực thể gợi ý THA thứ phát

- Những đặc điểm của hội chứng Cushing

- Những dấu hiệu ở da của neurofibromatosis (pheochromocytoma) Sờ thấy thận to (thận đa nang)

- Sờ thấy thận to (thận đa nang)

- Nghe thấy âm thổi ở bụng (THA do hẹp động mạch thận)

- Bắt mạch ở đùi yếu hay chậm và huyết áp động mạch đùi thấp so với huyết áp ở cánh tay (hẹp eo động mạch chủ, bệnh động mạch chủ, bệnh động mạch chi dưới.

- Nghe âm thổi ở ngực hay vùng trước tim (hẹp eo động mạch chủ, bệnh động mạch chủ, bệnh động mạch chi trên)

- Khác biệt huyết áp giữa 2 cánh tay (hẹp eo động mạch chủ, hẹp động mạch dưới đòn)

Triệu chứng thực thể của tổn thương cơ quan đích

- Não: khiếm khuyết về cảm giác hay vận động.

- Võng mạc: soi đáy mắt có bất thường.

- Tim: tần số tim, tiếng tim thứ 3 hay thứ 4, tiếng thổi ở tim, loạn nhịp tim, vị trí đập của mõm tim, ran ở phổi, phù ngoại biên.

- Bệnh động mạch ngoại biên: mạch yếu, vô mạch hay mạch không đều 2 bên, chi lạnh, sang thương da do thiếu máu cục bộ.

- Bệnh động mạch cảnh: âm thổi tâm thu.

Biểu hiện của béo phì

- Cân nặng và chiều cao.

- Tính BMI: cân nặng / chiều cao 2 (kg / m2)

- Đo vòng eo ở tư thế đứng, đo ở mức trung điểm giữa bờ dưới của xương sườn thấp nhất và bờ cao nhất của mào chậu.

3.4 Xét nghiệm:

Xét nghiệm để đánh giá yếu tố nguy cơ toàn bộ, tìm nguyên nhân của THA thứ phát, tìm tổn thương cơ quan đích.

3.4.1 Xét nghiệm thường qui

- Haemoglobin và / hoặc haematocrit.

- Đường huyết lúc đói.

- Cholesterol total, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol.

- Triglycerid huyết thanh lúc đói.

- Natri và kali huyết thanh.

- Acid uric huyết thanh.

- Creatinine huyết thanh (với độ thanh lọc cầu thận ước tính)

- Phân tích nước tiểu: xét nghiệm vi thể, tìm protein niệu bằng que nhúng, tìm microalbumin niệu.

- Đo ECG 12 chuyển đạo.

3.4.2. Những xét nghiệm thêm, dựa vào bệnh sử, khám thực thể và kết quả xét nghiệm thường qui

- HbAlc (nếu đường huyết đói > 5,6 mmol/L hay 102 mg/dL hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường.

- Định lượng protein niệu (nếu protein niệu dương tính với que nhúng); nồng độ kali và natri niệu và tỉ lệ kali / natri niệu.

- Theo dõi huyết áp tại nhà và đo huyết áp lưu động.

- Siêu âm tim.

- Holter ECG trong trường hợp có loạn nhịp tim.

- Siêu âm động mạch cảnh.

- Siêu âm bụng, siêu âm động mạch ngoại biên.

- Vận tốc sóng mạch.

- Chỉ số cổ chân/cánh tay (ABI)

- Soi đáy mắt.

Đánh giá mở rộng (dành cho bs chuyên khoa)

- Tìm kiếm mở rộng tổn thương ở các cơ quan: não, tim, thận, mạch máu. Những tìm kiếm này là bắt buộc trong trường hợp THA kháng trị hay phức tạp.

- Tìm kiếm THA thứ phát khi có gợi ý bởi bệnh sử, khám thực thể, hay từ kết quả xét nghiệm thường qui hay xét nghiệm thêm.

3.5 Chỉ định lâm sàng và chẩn đoán THA thứ phát

Chỉ định lâm sàng

Chẩn đoán

Nguyên

nhân

thường gặp

Bệnh sử lâm sàng

Khám thực thể

Xét nghiệm

Xét

nghiệm đầu tay

Xét nghiệm xác định chẩn đoán

Bệnh nhu mô thận

Bệnh sử nhiễm trùng hay tắt nghẽn đường tiểu, tiểu máu, lạm dụng thuốc giảm đau, gia đình có người bệnh thận đa nang

Khối ở bụng (trong trường hợp bệnh thận đa nang)

Hiện diện protein, hồng cầu hay bạch cầu trong nước tiều, giảm GFR

Siêu âm thận

Chẩn đoán sâu hơn về bệnh thận

Hẹp động mạch thận

Loạn sản cơ sợi: THA khởi phát sớm (đặc biệt ở

Âm thổi ở bụng

Cách biệt > 1,5 cm chiều dài giữa 2 thận (siêu âm thận), giảm

Siêu âm doppler màu thận

MRI động mạch thận, CT xoắn ốc hay chụp

phụ nữ)

nhanh chức năng thận ( giảm tự nhiên hay do tác động của thuốc ức chế hệ RAA)

xóa nền trong động mạch thận

Cường aldosterone tiên phát

Yếu cơ; bệnh sử gia đình bị THA và TBMMN trước 40 tuổi

Loạn nhịp (trong trường hợp hạ kali máu nặng)

Hạ kali máu (tự nhiên hay do lợi tiểu); phát hiện tình cờ khối u thượng thận

Tỉ lệ

aldosteron e/renin trong điều kiện chuẩn (điều chỉnh hạ kali máu và ngưng các thuốc ảnh hưởng lên hệ RAA)

Xét nghiệm xác định chẩn đoán (dung nạp natri,

truyền dung dịch muối, ức chế fludrocortis ine hoặc captopril test); CT thượng thận; lấy máu tĩnh mạch

thượng thận

Nguyên nhân ít gặp

Pheochoro

m-ocytoma

THA kịch phát hay cơn THA chồng lên THA mạn tính; nhức đầu, đổ mồ hôi, hồi hộp và xanh tái; gia đình có người bị

pheochromocyto

ma

Biểu hiện ở da của

neurofibromatos is (những đốm màu cà phê trên da,

neurofibromas)

Phát hiện tình cờ khối u thượng thận (hoặc trong vài trường hợp khối u ngoài thượng thận)

Đo phân suất các metanephr ine trong nước tiểu hay các metanephr ine tự do trong huyết tương

CT hoặc MRI bụng và vùng chậu; 123 I-labelled metaiodobe nzyl-guanidine scanning; tầm soát đột biến bệnh lí về di truyền

Hội chứng Cushing

Tăng cân nhanh, đa niệu, uống nhiều, rối loạn tâm lí

Sắc mạo cơ thể điển hình (mập trung tâm, mặt tròn như mặt trăng, bướu trâu ở lưng, những đường màu đỏ trên da, rậm lông)

Tăng đường huyết

Đo

cortisol nước tiểu 24 giờ

Test ức chế dexamethas one

3.6 Tìm tổn thương cơ quan đích, bệnh tim mạch và bệnh thận mạn

KHUYẾN CÁO

LOẠI

MỨC CHỨNG CỨ

TIM

ECG nên làm ở tất cả BN THA để phát hiện phì đại thất trái, giãn nhĩ trái, loạn nhịp hay bệnh tim

I

B

Holter ECG cho tất cả BN có bệnh sử hay khám thực thể gợi ý loạn nhịp quan trọng; ECG gắng sức trong trường hợp nghi loạn nhịp do gắng sức

IIa

C

Siêu âm tim để đánh giá sâu hơn nguy cơ tim mạch, xác định chẩn đoán phì đại thất trái trên ECG, giãn nhĩ trái hoặc bệnh tim đi kèm (nếu nghi ngờ)

IIa

B

ECG gắng sức khi bệnh sử gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim, nếu nghiệm pháp dương tính hay nghi ngờ test gắng sức hình ảnh học nên thực hiện (siêu âm tim gắng sức, MRI gắng sức, cộng hưởng từ)

I

C

ĐỘNG MẠCH

Siêu âm ĐM cảnh để phì đại hay xơ vữa mạch máu không triệu chứng, đặc biệt ở người già.

IIa

B

Vận tốc sóng mạch cảnh-đùi để phát hiện độ cứng của những ĐM lớn

IIa

B

Chỉ số cổ chân-cánh tay để phát hiện bệnh ĐM ngoại biên

IIa

B

THẬN

Tất cả BN THA nên thử creatinine và ước tính GFR

I

B

Tìm protein niệu bằng que nhúng nên thực hiện ở tất cả BN THA

I

B

Tìm microalbumin niệu ở mẫu nước tiểu bất kì và tỉ lệ albumin/creatinine niệu

I

B

SOI ĐÁY MẮT

Nên khám võng mạc cho BN THA khó kiểm soát hay THA kháng trị để phát hiện xuất huyết, xuất tiết và phù gai- những biến đổi đáy mắt này kết hợp với tăng nguy cơ tim mạch

IIa

C

Khám võng mạc không khuyên làm cho BN THA nhẹ đến trung bình mà không kèm đái tháo đường, ngoại trừ ở BN trẻ

III

C

NÃO

BN THA kèm giảm nhận thức, MRI não hay CT não có thể xem xét để phát hiện nhồi máu não yên lặng, nhồi máu não lỗ khuyết, xuất huyết não nhỏ hay sang thương chất trắng.

IIb

C

4. Điều trị:

4.1 Khởi đầu điều trị thuốc THA

KHUYẾN CÁO

LOẠI

MỨC CHỨNG CỨ

Khởi đầu ngay thuốc THA ở BN THA độ 2 và 3 với bất kì mức nguy cơ tim mạch nào vài tuần sau hay cùng lúc với biện pháp thay đổi lối sống

I

A

Hạ huyết áp bằng thuốc khi nguy cơ tim mạch cao (vì có tổn thương cơ quan đích, đái tháo đường hay bệnh thận mạn), ngay cả khi THA độ I

I

B

Khởi đầu thuốc THA ở BN THA độ I có nguy cơ tim mạch thấp đến trung bình, khi huyết áp ở mức này trong vài lần khám hoặc có THA dựa vào kết quả đo huyết áp lưu động và huyết áp vẫn ở mức này dù đã có một khoảng thời gian áp dụng biện pháp thay đổi lối sống

IIa

B

Ở BN già có THA, dùng thuốc khi huyết áp tâm thu > 160 mmHg

I

A

Thuốc điều trị THA cũng nên dùng cho BN già khi huyết áp tâm thu 140 - 159 mmHg miễn là BN dung nạp tốt

IIb

C

Trừ khi có bằng chứng cần thiết, thuốc điều trị THA không nên khởi đầu cho BN có mức huyết áp bình thường cao

III

A

4.2 Khởi đầu thay đổi lối sống và thuốc điều trị THA

Các yếu tố nguy cơ khác, tổn thương hay bệnh lí cơ quan đích

Huyết áp (mmHg)

Huyết áp bình thường cao
SBP 130-139
hay DBP 85-89

THA độ I
SBP 140-159 hay DBP 90-99

THA độ II
SBP 160-179
hay DBP 100-109

THA độ III
SBP ≥ 180 hay DBP ≥ 110

Không yếu tố nguy cơ khác

Không can thiệp lên huyết áp

Thay đổi lối sống trong vài tháng
Sau đó thêm thuốc mục tiêu
<140/90

Thay đổi lối sống trong vài tuần
Sau đó thêm thuốc mục tiêu
<140/90

Thay đổi lối sống
Điều trị thuốc ngay, mục tiêu <140/90

1-2 yếu tố nguy cơ

Thay đổi lối sống

Không can thiệp lên huyết áp

Thay đổi lối sống trong vài tuần
Sau đó thêm thuốc mục tiêu <140/90

Thay đổi lối sống trong vài tuần
Sau đó thêm thuốc mục tiêu <140/90

Thay đổi lối sống
Điều trị thuốc ngay, mục tiêu <140/90

≥ 3 yếu tố nguy cơ

Thay đổi lối sống
Không can thiệp lên huyết áp

Thay đổi lối sống trong vài tuần
Sau đó thêm thuốc mục tiêu

<140/90

Thay đổi lối sống
Thuốc huyết áp, mục tiêu <140/90

Thay đổi lối sống
Điều trị thuốc ngay, mục tiêu <140/90

Tổn thương cơ quan đích, bệnh thận mạn giai đoạn 3 hay ĐTĐ
Bệnh tim mạch có triệu chứng, bệnh thận mạn ≥
giai đoạn IV hoặc ĐTĐ kèm tổn thương cơ quan đích hay có yếu tố nguy cơ

Thay đổi lối sống
Không can thiệp lên huyết áp

Thay đổi lối sống
Thuốc huyết áp, mục tiêu <140/90

Thay đổi lối sống
Thuốc huyết áp, mục tiêu <140/90

Thay đổi lối sống
Điều trị thuốc ngay, mục tiêu <140/90

4.3 Mức huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân THA:

KHUYẾN CÁO

LOẠI

MỨC CHỨNG CỨ

Mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mmHg

I

B

a) BN có nguy cơ tim mạch thấp đến trung bình

I

A

b) BN đái tháo đường

Ila

B

c) Nên xem xét đối với BN có tiền sử đột quị hay cơn thoáng thiếu máu não

IIa

B

d) Nên xem xét đối với BN bệnh thận mạn kèm hay không kèm đái tháo đường

IIa

B

Ở người già THA dưới 80 tuổi với huyết áp tâm thu >160 mmHg, có bằng chứng chắc chắn là nên hạ huyết áp tâm thu ở mức 140-150 mmHg

I

A

Ở người già dưới 80 tuổi khỏe mạnh, huyết áp tâm thu < 140 mmHg có thể cân nhắc. Ngược lại, những người già yếu ớt, mục tiêu huyết áp tâm thu tùy vào sự dung nạp của mỗi cá thể.

IIb

C

Ở người già THA trên 80 tuổi với huyết áp tâm thu khởi đầu > 160 mmHg, nên hạ huyết áp tâm thu ở mức 140-150 mmHg dù họ có tình trạng tâm thần và vận động tốt

I

B

Luôn luôn nên giữ mục tiêu huyết áp tâm trương < 90 mmHg, trừ trường hợp đái tháo đường thì nên giữ huyết áp tâm trương < 85 mmHg. Tuy nhiên, nên xem xét rằng huyết áp tâm trương 80-85 mmHg là an toàn và dung nạp tốt.

I

A

4.4 Những biện pháp thay đổi lối sống:

- Dùng muối hạn chế (5-6 g/ngày).

- Dùng chất cồn vừa phải, không hơn 20-30 gam ethanol/ngày đối với nam giới và không hơn 10-20 gam ethanol/ngày đối với nữ giới.

- Tăng cường dùng rau, trái cây và thực phẩm ít mỡ.

- Giảm cân về mức BMI 25 kg/m2 và vòng eo < 102 cm đối với nam và < 88 cm đối với nữ.

- Tập thể dục đều đặn, ít nhất 30 phút vận động ở mức trung bình trong 5-7 ngày trong tuần.

- Bỏ thuốc lá.

4.5 Những chống chỉ định tuyệt đối và tương đối với thuốc điều trị tăng huyết áp:

Thuốc

Chống chỉ định tuyệt đối

Chống chỉ định tương đối

Lợi tiểu (thiazide)

Gout

Hội chứng chuyển hóa Không dung nạp glucose Mang thai Tăng calci máu Giảm kali máu

Nhóm ức chế bêta

Hen phế quản
Bloc nhĩ thất (độ 2 hay 3)

Hội chứng chuyển hóa
Không dung nạp glucose
Lực sĩ và vận động thể lực mạnh
COPD (ngoại trừ với những ức chế bêta gây giãn mạch)

Nhóm ức chế canxi (dihydropyridines)

Nhịp tim nhanh Suy tim

Nhóm ức chế canxi (verapamil, diltiazem)

Bloc nhĩ thất (độ 2 hay 3, bloc 3 bó)
Rối loạn chức năng thất trái nặng
Suy tim

Nhóm ức chế men chuyển

Mang thai
Phù mạch máu-thần kinh (angioneurotic oedema)
Tăng kali máu
Hẹp động mạch thận 2 bên

Phụ nữ có thể mang thai (child bearing potential)

Nhóm ức chế thụ thể angiotensin

Mang thai
Tăng kali máu
Hẹp động mạch thận 2 bên

Phụ nữ có thể mang thai

Nhóm đối kháng thụ thể mineralocorticoid

Suy thận cấp hoặc suy thận nặng (GFR ước đoán < 30 ml/phút)
Tăng kali máu

4.6 Những thuốc được ưa dùng trong những trường hợp đặc biệt

Tình trạng bệnh lí

Thuốc

Tổn thương cơ quan đích không triệu chứng

- Phì đại thất trái

ức chế men chuyển, ức chế canxi, ức chế thụ thể

- Xơ vữa mạch máu không triệu chứng

ức chế canxi, ức chế men chuyển

- Tiểu albumin vi thể

ức chế men chuyển, ức chế thụ thể

- Rối loạn chức năng thận

ức chế men chuyển, ức chế thụ thể

Biến cố tim mạch có triệu chứng

- Tiền sử đột quỵ

bất cứ thuốc nào hạ huyết áp hiệu quả

- Tiền sử nhồi máu cơ tim

ức chế bêta, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể

- Cơn đau thắt ngực

ức chế bêta, ức chế canxi

- Suy tim

lợi tiểu, ức chế bêta, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, đối kháng thụ thể mineralocorticoid

- Phình động mạch chủ

ức chế bêta

- Phòng ngừa rung nhĩ

Xem xét ức chế thụ thể, ức chế men chuyển, ức chế bêta, kháng thụ thể mineralocorticoid

Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ

ức chế bêta, ức chế canxi non-dihydropyridine

Bệnh thận giai đoạn cuối/tiểu đạm

ức chế men chuyển, ức chế thụ thể

Bệnh động mạch ngoại biên

ức chế men chuyển, ức chế canxi

Khác

Tăng huyết áp tâm thu đơn thuần ở người già

Lợi tiểu, ức chế thụ thể

Hội chứng chuyển hóa

ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, ức chế canxi

Đái tháo đường

ức chế men chuyển, ức chế thụ thể

Có thai

Methyldopa, ức chế bêta, ức chế canxi

Người da đen

Lợi tiểu, ức chế canxi

4.7 Chiến lược dùng 1 thuốc hay kết hợp thuốc để đạt huyết áp mục tiêu. Đi từ nhẹ đến chiến lược điều trị tích cực hơn khi huyết áp mục tiêu chưa đạt được

tăng huyết áp

4.8 Những kết hợp có thể giữa các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp.

tăng huyết áp

4.9 Những chiến lược điều trị và lựa chọn thuốc

Khuyến cáo

Loại

Mức chứng cứ

Lợi tiểu (thiazide, chlorthalidone và indapamide), ức chế bêta, ức chế canxi, ức chế men chuyển và ức chế thụ thể đều thích hợp cho khởi đầu và duy trì điều trị THA, đơn trị hay trong vài dạng kết hợp với nhau.

I

A

Một số thuốc nên được xem xét như là lựa chọn ưu tiên trong những trường hợp lâm sàng đặc biệt vì những thuốc này đã dùng trong những thử nghiệm lâm sàng dùng trong những trường hợp lâm sàng đó hoặc vì hiệu quả cao hơn của thuốc đối với tổn thương cơ quan đích đặc biệt.

IIa

C

Khởi đầu điều trị THA bằng một thuốc kết hợp (từ 2 thuốc) có thể xem xét ở bệnh nhân có huyết áp cơ bản khá cao hay bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao

IIb

C

Không nên kết hợp 2 thuốc đối kháng hệ renin-angiotensin

III

A

Những kết thuốc hợp khác đều có thể và có lẽ có lợi. Tuy nhiên, những kết hợp đã dùng thành công trong những thử nghiệm lâm sàng có lẽ được ưa thích hơn

IIa

C

Nên dùng viên phối hợp gồm 2 thuốc hạ áp ở liều cố định vì nó làm giảm số viên thuốc hạ áp dùng hàng ngày do đó làm cải thiện sự tuân thủ vốn đã thấp ở BN THA

IIb

B

5. Điều trị tăng huyết áp trên những đối tượng đặc biệt:

5.1 Chiến lược điều trị tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn

Khuyến cáo

Loại

Mức chứng cứ

THA áo choàng trắng mà không có yếu tố nguy cơ khác, điều trị THA chỉ nên giới hạn ở mức thay đổi lối sống, nhưng quyết định điều trị này phải đi kèm theo dõi sát.

IIa

C

THA áo choàng trắng kèm nguy cơ tim mạch cao hơn vì rối loạn chuyển hóa hay tổn thương cơ quan đích không triệu chứng, điều trị bằng thuốc có thể xem xét ngoài biện pháp thay đổi lối sống.

IIb

C

THA ẩn, cả thay đổi lối sống và thuốc nên dùng vì dạng THA này có nguy cơ tim mạch rất gần với THA trong và ngoài phòng khám

IIa

C

5.2 Chiến lược điều trị tăng huyết áp ở người già:

Khuyến cáo

Loại

Mức chứng cứ

Ở bệnh nhân già có huyết áp tâm thu > 160 mmHg, có bằng chứng rõ ràng là nên hạ huyết áp tới mức 140-150 mmHg

I

A

Ở người già khỏe mạnh < 80 tuổi, điều trị THA có thể xem xét khi huyết áp tâm thu > 140 mmHg với mục tiêu huyết áp tâm thu < 140mmHg nếu điều trị được dung nạp tốt.

IIb

C

Ở người già > 80 tuổi có huyết áp tâm thu có huyết áp tâm thu khởi đầu >160mmHg nên hạ huyết áp tâm thu tới 140-150 mmHg dù họ có tình trạng tâm thần và vận động tốt.

I

C

Ở những BN già yếu ớt, quyết định điều trị THA tùy bác sĩ và tùy thuộc kết quả theo dõi hiệu quả lâm sàng của điều trị.

I

C

Nên theo dõi sát sự dung nạp điều trị THA khi BN bước sang tuổi 80.

IIa

C

Tất cả thuốc điều trị THA đều có thể dùng ở người già, tuy nhiên lợi tiểu và ức chế canxi có lẽ thường được lựa chọn hơn trong trường hợp THA tâm thu đơn thuần.

I

A

5.3 Chiến lược điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ:

Khuyến cáo

Loại

Mức chứng cứ

Điều trị hormone và chất điều hòa thụ cảm thể oestrogen chọn lọc không khuyên dùng và không nên dùng để phòng ngừa bệnh bệnh lí tim mạch tiên phát hay thứ phát. Nếu điều trị cho phụ nữ trẻ hơn

III

A

quanh thời kì mãn kinh vì triệu chứng mãn kinh nặng, nên cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của thuốc.

Nên điều trị THA nặng ở phụ nữ mang thai (huyết áp tâm thu >160 mmHg hay huyết áp tâm trương >110 mmHg)

I

C

Thuốc huyết áp có thể xem xét dùng ở phụ nữ có thai có huyết áp thường xuyên >150/95 mmHg và những BN có huyết áp ≥140/90 mmHg bị THA thai kì, tổn thương cơ quan đích dưới lâm sàng hay tổn thương cơ quan đích có triệu chứng cơ năng.

IIb

C

Ở phụ nữ có nguy cơ cao của tiền sản giật, miễn là họ có nguy cơ xuất huyết dạ dày tá tràng thấp, có thể xem xét dùng ASA liều thấp từ tuần 12 đến khi sinh.

IIb

B

Ở phụ nữ có thể mang thai, thuốc ức chế hệ renin-angiotensin không khuyên dùng và nên tránh.

III

C

Methyldopa, labetolol và nifedipine nên ưu tiên dùng cho bệnh nhân THA có thai. Labetolol hay nitroprusside truyền tĩnh mạch nên dùng trong trường hợp cấp cứu (tiền sản giật).

IIa

B

5.3.1 Phụ nữ dùng thuốc ngừa thai:

Uống thuốc ngừa thai làm tăng huyết áp nhẹ nhưng có ý nghĩa, gây THA cho khoảng 5% người sử dụng. Tuy nhiên, những nghiên cứu này đánh giá những thuốc ngừa thai uống thế hệ cũ với hàm lượng oestrogen cao hơn so với những thuốc ngừa thai uống đang dùng hiện nay (chứa < 50 |!g oestrogen, thường trong khoảng 20 - 35 |!g ethinyl estradiol kết hợp với liều thấp progestin thế hệ 2 hay thế hệ 3). Nguy cơ phát triển THA giảm nhanh khi ngừng uống thuốc ngừa thai và người đã từng dùng thuốc viên ngừa thai chỉ tăng nhẹ nguy cơ bị THA.

Sự kết hợp giữa thuốc ngừa thai uống với nguy cơ nhồi máu cơ tim đã được nghiên cứu cẩn thận và kết luận còn bàn cãi.

Ba phân tích gộp của những nghiên cứu trong 30 năm qua cho thấy người dùng thuốc ngừa thai uống tăng gấp 2 nguy cơ đột quị so với người không uống thuốc ngừa thai.

Không có dữ liệu về những dạng ngừa thai mới nhất bằng nội tiết tố không phải đường uống (tiêm, bôi, đường âm đạo). Tuy nhiên, miếng dán qua da và đặt vòng làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch so với người không dùng.

Dù tỉ lệ mắc nhồi máu cơ tim và nhồi máu não thấp trong lứa tuổi dùng thuốc ngừa thai uống, nhưng cũng có tác động đáng kể lên dân số phụ nữ khỏe mạnh vì 30 -45% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ dùng thuốc viên ngừa thai. Hiện nay, nên chọn lựa và khởi đầu thuốc ngừa thai uống sau khi cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích cho từng bệnh nhân. Phụ nữ > 35 tuổi nên đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm cả có THA hay không. Không nên dùng thuốc ngừa thai uống cho phụ nữ bị THA chưa được kiểm soát. Ngưng uống thuốc ngừa thai dạng kết hợp có thể cải thiện huyết áp. Nên thận trọng khi kê thuốc viên ngừa thai cho phụ nữ có hút thuốc lá và phụ nữ > 35 tuổi.

5.3.2 Điều trị nội tiết tố thay thế:

Không nên dùng nội tiết tố thay thế và thuốc điều hòa thụ cảm thể oestrogen chọn lọc để phòng ngừa tiên phát hay thứ phát bệnh tim mạch.

5.4 Chiến lược điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường:

Khuyến cáo

Loại

Mức chứng cứ

Khởi đầu thuốc hạ áp là bắt buộc đối với bệnh nhân đái tháo đường có huyết áp tâm thu > 160 mmHg. Thuốc hạ áp cũng rất nên khởi đầu khi bệnh nhân đái tháo đường có huyết áp tâm thu > 140 mmHg.

I

A

Đối với BN đái tháo đường, huyết áp tâm thu cần đạt là < 140 mmHg.

I

A

Đối với BN đái tháo đường, huyết áp tâm trương cần đạt là < 85 mmHg.

I

A

Tất cả các nhóm thuốc hạ áp đều có thể dùng cho BN đái tháo đường, tuy nhiên thuốc ức chế hệ renin-angiotensin có thể thường được chọn lựa hơn, đặc biệt ở BN có protein niệu hay microalbumin niệu.

I

A

Khi chọn lựa thuốc cho mỗi BN nên xem xét các bệnh lí đi kèm

I

C

Không nên dùng đồng thời 2 thuốc ức chế thụ thể renin-angiotensin ở BN đái tháo đường.

III

B

5.5 Chiến lược điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa:

Khuyến cáo

Loại

Mức chứng cứ

Thay đổi lối sống, đặc biệt là giảm cân và tập thể dục. Những biện pháp này không những cải thiện huyết áp mà còn cải thiện hội chứng chuyển hóa và làm chậm sự xuất hiện đái tháo đường.

I

B

Vì hội chứng chuyển hóa có thể coi như tình trạng tiền đái tháo đường, các thuốc hạ áp có khả năng cải thiện hoặc ít nhất không làm xấu thêm tình trạng nhạy cảm với insulin như là thuốc ức chế thụ thể renin-angiotensin và ức chế canxi nên được chọn lựa. Thuốc ức chế bêta (trừ thuốc ức chế bêta có tính giãn mạch) và lợi tiểu (đặc biệt lợi tiểu giữ kali) chỉ nên dùng khi cần thuốc thêm vào.

I

B

Nên kê thuốc thật thận trọng cho BN THA có hội chứng chuyển hóa khi huyết áp > 140/90 mmHg sau một thời gian khá đủ áp dụng biện pháp thay đổi lối sống, mục tiêu huyết áp < 140/90 mmHg.

I

B

Không nên dùng thuốc hạ áp cho BN hội chứng chuyển hóa có huyết áp bình thường cao.

III

A

5.6 Chiến lược điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có bệnh thận:

Khuyến cáo

Loại

Mức chứng cứ

Nên hạ huyết áp tâm thu < 140 mmHg

IIa

B

Khi có đạm niệu, nên hạ huyết áp tâm thu < 130 mmHg miễn là sự thay đổi GFR ước đoán được theo dõi.

IIb

B

Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin hiệu quả hơn các thuốc khác trong việc giảm albumin niệu, và được chỉ định cho BN THA có microalbumin niệu hay đạm niệu.

I

A

Đạt được huyết áp mục tiêu thường cần kết hợp thuốc, nên kết hợp thuốc ức chế hệ renin-angiotensin với các thuốc hạ áp khác.

I

A

Không nên kết hợp 2 thuốc ức chế hệ renin-angiotensin, dù sự kết hợp này sẽ đem lại hiệu quả giảm protein niệu cao hơn.

III

A

Thuốc kháng aldosterone không nên dùng ở bệnh nhân có bệnh thận mạn, đặc biệt là khi kết hợp với thuốc ức chế hệ renin-angiotensin vì nguy cơ giảm quá nhiều chức năng thận và tăng kali máu.

III

C

5.7 Chiến lược điều trị bệnh nhân tăng huyết áp kèm bệnh mạch máu não:

Khuyến cáo

Loại

Mức chứng cứ

Không nên can thiệp thuốc hạ áp trong tuần đầu sau cơn đột quị cấp dù huyết áp như thế nào, mặc dù lâm sàng thường nên dùng khi huyết áp tâm thu quá cao.

III

B

Nên điều trị thuốc hạ áp cho bệnh nhân có tiền sử đột quị hay cơn thoáng thiếu máu não dù huyết áp khởi đầu trong khoảng 140-159 mmHg.

I

B

Bệnh nhân có tiền sử đột quị hay cơn thoáng thiếu máu não, nên giữ huyết áp tâm thu < 140 mmHg.

IIa

B

Ở người già THA có tiền sử đột quị hay cơn thoáng thiếu máu não, huyết áp tâm thu khi khởi đầu điều trị và huyết áp tâm thu mục tiêu có thể hơi cao hơn một chút.

IIb

B

Để phòng ngừa đột quị, tất cả thuốc hạ áp đều có thể dùng cho BN miễn là kiểm soát huyết áp hiệu quả.

I

A

5.8 Chiến lược điều trị bệnh nhân tăng huyết áp kèm bệnh tim:

Khuyến cáo

Loại

Mức chứng cứ

Nên giữ huyết áp tâm thu < 140 mmHg cho bệnh nhân THA kèm bệnh mạch vành.

IIa

B

Bệnh nhân THA có nhồi máu cơ tim gần đây, nên dùng thuốc ức chế bêta. Với các thể bệnh khác của bệnh mạch vành, tất cả các thuốc hạ áp đều có thể dùng nhưng ức chế bêta và ức chế canxi được ưa dùng hơn vì giúp giảm triệu chứng cơn đau thắt ngực.

I

A

Lợi tiểu, ức chế bêta, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin và ức chế thụ thể mineralocorticoid nên dùng cho bệnh nhân suy tim hay rối loạn chức năng thất trái nặng để giảm tử suất và nhập viện.

I

A

Ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn, không có bằng chứng cho thấy lợi ích khi dùng thuốc hạ áp hay bất cứ thuốc đặc biệt nào khác. Tuy nhiên, những bệnh nhân này và những bệnh nhân THA kèm rối loạn chức năng tâm thu, nên hạ huyết áp tâm thu xuống quanh mức 140 mmHg. Nên điều trị tùy sự thuyên giảm triệu chứng (lợi tiểu liên quan triệu chứng sung huyết, ức chế bêta liên quan nhịp tim...)

IIa

C

Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin (và ức chế bêta, ức chế thụ thể mineralocorticoid nếu có kèm suy tim) nên dùng để điều trị hạ áp cho bệnh nhân có nguy cơ xuất hiện rung nhĩ mới hay rung nhĩ tái phát.

IIa

C

Tất cả bệnh nhân THA kèm phì đại thất trái nên được điều trị hạ áp

I

B

Ở bệnh nhân THA kèm phì đại thất trái, nên khởi đầu thuốc hạ áp bằng 1 trong những thuốc có khả năng làm giảm mức độ phì đại thất trái cao hơn thuốc khác: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, ức chế canxi.

IIa

B

5.9 Chiến lược điều trị bệnh nhân tăng huyết áp kèm xơ vữa động mạch, bệnh động mạch ngoại biên:

Khuyến cáo

Loại

Mức chứng cứ

Ở bệnh nhân THA kèm xơ vữa động mạch cảnh, nên dùng ức chế canxi và ức chế men chuyển vì những thuốc này có hiệu quả làm chậm sự tiến triển của mảng xơ vữa hơn thuốc lợi tiểu và ức chế bêta.

IIa

B

Tất cả bệnh nhân THA kèm vận tốc sóng mạch > 10 m/s, tất cả các thuốc hạ áp đều có thể dùng miễn là duy trì được huyết áp tâm thu

IIa

B

< 140 mmHg.

Nên điều trị hạ áp cho bệnh nhân THA kèm bệnh động mạch ngoại biên, mục tiêu <140/90 mmHg vì họ có nguy cơ cao nhồi máu cơ tim, đột quị, suy tim và chết do nguyên nhân tim mạch.

I

A

Dù cần theo dõi cẩn thận, ức chế bêta có thể dùng điều trị cho bệnh nhân THA có bệnh động mạch ngoại biên đi kèm vì thuốc ức chế bêta dường như không làm nặng thêm triệu chứng của bệnh động mạch ngoại biên.

IIb

A

5.10 Chiến lược điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị:

Khuyến cáo

Loại

Mức chứng cứ

Với bệnh nhân THA kháng trị, bác sĩ nên kiểm tra các thuốc đang điều trị cho bệnh nhân có tác dụng hạ áp không, và ngưng chúng nếu không có hoặc hiệu quả rất ít.

I

C

Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid, amiloride và doxazosin (ức chế alpha I) nên dùng nếu không có chống chỉ định

IIa

B

Nên xem xét dùng các thủ thuật xâm lấn như hủy thần kinh thận, kích thích thụ cảm thể áp lực trong trường hợp điều trị bằng thuốc không hiệu quả.

IIb

C

Cho đến khi có bằng chứng rõ ràng hơn về hiệu quả lâu dài và tính an toàn của thủ thuật hủy thần kinh thận và kích thích thụ cảm thể áp lực, hiện nay những thủ thuật này chỉ nên thực hiện bởi những bác sĩ có kinh nghiệm, được chẩn đoán và theo dõi ở những trung tâm chuyên về THA.

I

C

Những can thiệp xâm lấn chỉ nên xem xét đối với những bệnh nhân có THA kháng trị thật sự- khi huyết áp tâm thu > 160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương >110mmHg và được xác nhận bằng holter huyết áp.

I

C

5.11 Tăng huyết áp ác tính (malignant hypertension):

THA ác tính là một cấp cứu về THA, được định nghĩa lâm sàng là sự hiện diện của huyết áp rất cao kèm tổn thương thiếu máu cục bộ của cơ quan đích (võng mạc, thận, tim hay não). Mặc dù tần số rất thấp, số ca THA ác tính không thay đổi nhiều trong 40 năm qua. Tỉ lệ sống 5 năm sau khi chẩn đoán THA ác tính đã cải thiện đáng kể (cách nay 50 năm, tỉ lệ này gần như bằng 0) có thể do chẩn đoán sớm hơn, mục tiêu huyết áp thấp hơn và có nhiều nhóm thuốc mới điều trị THA. Tổn thương cơ quan đích có thể thoái triển - ít nhất là một phần - với điều trị, mặc dù tiên lượng lâu dài vẫn kém đặc biệt khi chức năng thận bị giảm nặng. Vì THA ác tính có suất độ thấp, không có nghiên cứu tốt về những thuốc gần đây trên thể bệnh này. Điều trị hiện tại bằng những thuốc truyền tĩnh mạch và dò liều cẩn thận để đạt được hiệu quả nhanh nhưng từ từ để tránh hạ huyết áp quá mức và gây thêm thiếu máu cục bộ cơ quan đích.

Labetolol, nitroprusside, nicardipine, nitrate, furosemide thường được dùng trong những trường hợp nặng này. Nên điều trị theo cá thể. Khi lợi tiểu không đủ điều chỉnh sự giữ dịch, có thể dùng siêu lọc hay thẩm phân tạm thời.

5.12 Tăng huyết áp cấp cứu (hypertensive emergency) và tăng huyết áp khẩn trương (hypertensive urgency):

THA cấp cứu là tình trạng huyết áp tăng thêm nhiều (tâm thu > 180 mmHg, tâm trương > 120 mmHg) kèm tổn thương cơ quan đích đang đe dọa hoặc đang tiến triển, như là những biến đổi nghiêm trọng về thần kinh, bệnh não do THA, nhồi máu não, xuất huyết trong sọ, suy tim trái cấp, phù phổi cấp, bóc tách động mạch chủ, suy thận hay sản giật. Điều trị tùy thuộc loại tổn thương cơ quan đích đi kèm và dao động từ không hạ áp hay hạ áp rất thận trọng khi bị đột quị cấp tính tới hạ áp nhanh và tích cực khi bị phù phổi cấp, bóc tách động mạch chủ. Trong đa số trường hợp khác, nên hạ huyết áp nhanh nhưng <25% trong giờ đầu và tiếp tục một cách thận trọng sau đó. Dùng thuốc đường tĩnh mạch (tương tự THA ác tính) sau đó chuyển sang đường uống. Tất cả những gợi ý này (trừ trường hợp đột quị cấp tính) đều dựa vào kinh nghiệm vì thiếu những thử nghiệm lâm sàng so sánh điều trị tích cực với điều trị bảo tồn. Do đó, quyết định điều trị như thế nào là tùy từng cá thể.

THA khẩn trương là tình trạng huyết áp tăng thêm nhiều không kèm tổn thương cơ quan đích cấp tính. THA khẩn trương thường do ngưng thuốc hay giảm thuốc kèm lo lắng. Không nên xem THA khẩn trương là một cấp cứu. Điều trị bằng cách dùng lại hay tăng liều thuốc đang dùng và điều trị sự lo âu.

6. Điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm tăng huyết áp:

Khuyến cáo

Loại

Mức chứng cứ

Nên dùng statin cho bệnh nhân THA có nguy cơ tim mạch trung bình đến cao, để đạt mục tiêu LDL-C < 3 mmol/L (115 mg/dL).

I

A

Khi đã bị bệnh mạch vành, nên dùng statin để đạt mục tiêu LDL-C <1,8mmol/L (70 mg/dL).

I

A

Nên dùng kháng kết tập tiểu cầu, đặc biệt là ASA liều thấp cho bệnh nhân đã có biến cố tim mạch.

I

A

ASA nên dùng cho bệnh nhân THA kèm giảm chức năng thận hoặc có nguy cơ tim mạch cao miễn là huyết áp được kiểm soát tốt.

IIa

B

Không nên dùng ASA để phòng ngừa biến cố tim mạch cho bệnh nhân THA có nguy cơ tim mạch thấp- những người mà khi dùng ASA thì lợi ích và nguy cơ tương đương nhau.

III

A

Bệnh nhân THA kèm đái tháo đường, mục tiêu HbA1c < 7% với điều trị đái tháo đường.

I

B

Ở bệnh nhân già, yếu ớt bị đái tháo đường lâu năm có nhiều bệnh kết hợp và nguy cơ tim mạch cao, nên đặt mục tiêu HbA1c < 7,5 - 8 %.

IIa

C

7. Liên tục tầm soát tổn thương cơ quan đích không triệu chứng:

Dấu hiệu tổn thương cơ quan đích

Độ nhạy của sự thay đổi

Thời gian có sự thay đổi

Giá trị tiên lượng của sự thay đổi

Phì đại thất trái trên ECG

Thấp

Trung bình (>6 tháng)

Phì đại thất trái trên siêu âm

Trung bình

Trung bình (>6 tháng)

Phì đại thất trái trên MRI tim

Cao

Trung bình (>6 tháng)

Không có dữ liệu

Độ thanh lọc cầu thận ước đoán

Trung bình

Rất chậm (nhiều năm)

Không có dữ liệu

Protein niệu

Cao

Nhanh (nhiều tuần đến nhiều tháng)

Trung bình

Dầy thành động mạch cảnh

Rất thấp

Chậm (> 12 tháng)

Không

Vận tốc sóng mạch

cao

Nhanh (nhiều tuần đến nhiều tháng)

Có ít dữ liệu

Chỉ số ABI (ankle brachial index)

Thấp

Không có dữ liệu

Không có dữ liệu

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH - VIỆN TIM TP.HCM

BỆNH LÝ VAN BA LÁ MẮC PHẢI
BỆNH LÝ ĐA VAN PHỐI HỢP
BỆNH VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU VÀ VIÊM ĐỘNG MẠCH TẾ BÀO KHỔNG LỒ
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT TIM
CHẨN ĐOÁN, PHẪU THUẬT HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ (MẮC PHẢI )
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
CHỈ ĐỊNH CHỤP MẠCH VÀNH
CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN
CÁC ĐƯỜNG MỞ NGỰC TRONG PHẪU THUẬT TIM MẠCH - LỒNG NGỰC
DÒ ĐỘNG MẠCH VÀNH
GÂY MÊ HỒI SỨC CHO PHẪU THUẬT TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM
KHUYẾN CÁO XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN (JACC/AHA 2013)
KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG NGHIÊN CỨU NICE - SUGAR
KÊNH NHĨ THẤT THỂ TOÀN PHẦN
NGHẼN ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI
NỐI TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN HOẶC HAI TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN VÀO ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BỆNH MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH TIM BẨM SINH THƯỜNG GẶP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ NGOẠI TIM MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI VAN CƠ HỌC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHỊP TIM CHẬM
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHỊP TIM NHANH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
PHÌNH XOANG VALSALVA
PHÌNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
SIÊU ÂM VAN HAI LÁ CHO PHẪU THUẬT TIM
THIẾT LẬP HỆ THỐNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ
THÔNG LIÊN NHĨ
THÔNG TIM ĐO KHÁNG LỰC MẠCH MÁU
TIÊU CHUẨN BỆNH NHÂN RA KHỎI HỒI SỨC
TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM VÀ CHÈN ÉP TIM CẤP
XÂY DỰNG TIÊU CHÍ LÀM GIẢM VIÊM TRUNG THẤT SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH UÝ KÊNH NHĨ THẤT BÁN PHẦN
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THÔNG LIÊN THẤT
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U NHẦY NHĨ TRÁI
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KHẨN TRƯƠNG TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com