THEO DÕI CHUYỂN DẠ, GHI BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ

MỤC TIÊU
1. Thực hiện được theo dõi chuyển dạ và ghi biểu đồ chuyển dạ.
2. Nhận định và đánh giá được tình trạng và tiên lượng cuộc chuyển dạ thông qua việc theo dõi và ghi biểu đồ chuyển dạ.
3. Nhận thức được tầm quan trọng của việc theo dõi chuyển dạ và ghi biểu đồ chuyển dạ.
NỘI DUNG
1. Các nguyên tắc chăm sóc trong chuyển dạ
- Phải theo dõi chuyển dạ một cách toàn diện, có hệ thống, phải biết ghi đầy đủ các thông số vào biểu đồ chuyển dạ để theo dõi;
- Phân tích và nhận định được biểu đồ chuyển dạ, phát hiện các yếu tố bất thường trong chuyển dạ, để kịp thời xử trí (thuốc, thủ thuật, phẫu thuật hay chuyển tuyến) đảm bảo an toàn cho mẹ và con;
- Nếu sản phụ được quyết định đẻ tại cơ sở y tế xã, người nữ hộ sinh cần phải chuẩn bị những dụng cụ tối thiểu cần thiết và đảm bảo vô khuẩn cùng với những dụng cụ để chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ. Nếu sản phụ đẻ tại nhà phải chuẩn bị nước sạch, đã đun sôi để nguội và sử dụng gói đỡ đẻ sạch (hoặc bộ dụng cụ đã được hấp vô khuẩn trong túi đỡ đẻ cấp cứu);
- Tận tình, kiên nhẫn và tỉ mỉ là những đức tính cần thiết của người chăm sóc trong chuyển dạ;
- Trong khi theo dõi quá trình chuyển dạ, CBYT cần động viên, hỗ trợ về tinh thần giúp cho sản phụ giảm bớt lo lắng;
- Hướng dẫn sản phụ cách thở và khuyến khích họ đi lại, không nên nằm một chỗ khi không có cơn co;
- Khuyến khích sản phụ đi tiểu 2 giờ/lần.
2. Theo dõi trong quá trình chuyển dạ
2.1. Theo dõi toàn thân

- Mạch:
    + Trong chuyển dạ phải theo dõi mạch 4 giờ/lần, đảm bảo phát hiện sớm những thay đổi bất thường về mạch trong quá trình chuyển dạ và ngay sau đẻ. Bình thường mạch 70 - 80 lần/phút;
    + Xử trí những bất thường: ở tuyến xã, nếu mạch > 100 hay < 60 lần/phút, sản phụ cần được hồi sức rồi chuyển lên tuyến trên; ở tuyến trên cần tìm nguyên nhân để xử trí.
- Huyết áp:
    + Trong chuyển dạ đo HA 4 giờ/lần nếu diễn biến cuộc chuyển dạ bình thường. Nếu có chảy máu hay mạch nhanh, phải đo HA thường xuyên hơn;
    + Xử trí bất thường: ở tuyến xã, nếu HA tăng (HA ≥ 140/90mmHg), cho thuốc hạ HA rồi chuyển tuyến; nếu HA hạ (HA ≤ 90/60mmHg), tiến hành hồi sức rồi gọi tuyến trên về hỗ trợ. Ở tuyến trên, tùy theo nguyên nhân mà xử trí.
- Thân nhiệt:
    + Trong chuyển dạ, đo thân nhiệt 4 giờ/lần, nếu cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường; Xử trí bất thường: ở tuyến xã: nếu nhiệt độ ≥ 38oC, cho chườm ấm, uống nhiều nước. Nếu nhiệt độ không giảm, hoặc tăng > 39oC, toàn thân có dấu hiệu kiệt sức, vật vã, khó thở, chuyển tuyến trên ngay. Ở tuyến trên, tìm nguyên nhân để xử trí.
2.2. Theo dõi cơn co tử cung
- Trong chuyển dạ, theo dõi độ dài cơn co và khoảng cách giữa 2 cơn co. Đo cơn co trong 10 phút. Ở pha tiềm tàng đo 1 giờ/lần, pha tích cực 30 phút/lần.
- Xử trí cơn co bất thường:
    + Tuyến xã, cơn co TC quá ngắn (< 20 giây), quá dài (> 60 giây) hoặc rối loạn (tần số < 2 hoặc > 4) phải chuyển lên tuyến trên;
    + Tuyến trên, tìm nguyên nhân gây rối loạn cơn co để có thái độ xử trí thích hợp.

Đo cơn co tử cung

Hình 9. Đo cơn co tử cung

2.3. Theo dõi nhịp tim thai
- Ở pha tiềm tàng: nghe tim thai ít nhất 1 giờ/lần; ở pha tích cực 30 phút/lần. Nghe tim thai ngay sau vỡ ối hay trước và sau khi bấm ối;
- Thời điểm nghe tim thai là ngoài cơn co TC. Ở giai đoạn rặn đẻ nghe tim thai sau mỗi cơn rặn;
- Đếm nhịp tim thai trong 1 phút, nhận xét nhịp tim thai có đều hay không?
- Bình thường: nhịp tim thai trung bình từ 120 - 160 lần/phút, đều, rõ. Nhịp tim thai bất thường khi > 160 lần/phút hoặc < 120 lần/phút hoặc không đều;
- Xử trí tim thai bất thường: ở tuyến xã phải hồi sức và chuyển tuyến; ở tuyến trên phải tìm nguyên nhân để xử trí.
2.4. Theo dõi tình trạng ối
- Nhận xét tình trạng ối mỗi lần thăm âm đạo (4 giờ/lần) và khi ối vỡ;
- Bình thường đầu ối dẹt, nước ối có thể trong hay trắng đục;
- Nước ối bất thường khi có màu xanh, màu đỏ hoặc nâu đen, mùi hôi;
- Đa ối, thiểu ối.
Xử trí ối bất thường: ở xã phải chuyển tuyến; ở tuyến trên tìm nguyên nhân để xử trí thích hợp. Nếu ối vỡ non, ối vỡ sớm trên 6 giờ chưa đẻ, ở xã cho kháng sinh rồi chuyển tuyến; ở các tuyến trên cần tìm nguyên nhân để xử trí.
2.5. Theo dõi mức độ xóa mở cổ tử cung
- Cần hạn chế thăm âm đạo để tránh nhiễm khuẩn;
- Thăm âm đạo 4 giờ/lần ở pha tiềm tàng, 2 giờ/lần ở pha tích cực, khi ối vỡ và khi quyết định cho sản phụ rặn. Trường hợp cuộc chuyển dạ tiến triển nhanh, có thể thăm âm đạo để đánh giá CTC, độ lọt của ngôi;
- Pha tiềm tàng kéo dài 8 giờ: bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC mở 3cm;
- Pha tích cực kéo dài tối đa 7 giờ: từ khi CTC mở 3cm đến 10cm (mở hết);
- Bình thường CTC mềm, mỏng, không phù nề. Đường biểu diễn độ xóa mở CTC trên biểu đồ chuyển dạ luôn ở bên trái đường báo động;
- Bất thường nếu: CTC không tiến triển, phù nề, đường biểu diễn độ xóa mở CTC chuyển sang bên phải đường báo động hoặc CTC mở hết mà đầu không lọt;
- Xử trí: tuyến xã phải chuyển ngay lên tuyến trên, nơi có điều kiện phẫu thuật. Tuyến trên: tùy theo nguyên nhân mà xử trí.
2.6. Theo dõi mức độ tiến triển của ngôi thai
- Theo dõi mức độ tiến triển của ngôi thai bằng cách nắn ngoài thành bụng và thăm âm đạo;
- Đánh giá sự tiến triển của ngôi: có 4 mức: cao lỏng, chúc, chặt và lọt. Khi đã lọt, có 3 mức: lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp;
- Ghi độ lọt vào biểu đồ chuyển dạ. Phát hiện sớm chuyển dạ đình trệ;
- Nếu ngôi thai không tiến triển, nếu ở tuyến xã phải chuyển đến nơi có điều kiện phẫu thuật.
2.7. Theo dõi khi thai sổ
(xem bài “Đỡ đẻ thường ngôi chỏm”)
2.8. Theo dõi khi sổ rau
(xem bài “Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ” và bài “Kiểm tra rau”).

Yếu tố

Pha tiềm tàng

Pha tích cực

Mạch, HA, nhiệt độ

4 giờ/lần

4 giờ/lần

Tim thai

1 giờ/lần

30 phút/lần

Cơn co TC

1 giờ/lần

30 phút/lần

Tình trạng ối

4 giờ/lần

2 giờ/lần

Độ lọt của ngôi (sờ nắn ngoài)

1 giờ/lần

30 phút/lần

Chồng khớp (thăm trong)

4 giờ/lần

2 giờ/lần

Độ mở CTC (thăm trong)

4 giờ/lần

2 giờ/lần

3. Biểu đồ chuyển dạ
3.1. Chỉ định

- Tất cả các trường hợp chuyển dạ có tiên lượng đẻ được theo đường âm đạo (kể cả trường hợp có sẹo mổ cũ ở TC hoặc ngôi mông được chỉ định cho đẻ đường âm đạo) đều được theo dõi chuyển dạ trên biểu đồ;
- Khi sản phụ đã được theo dõi bằng biểu đồ chuyển dạ thì từ lúc đó trở đi người theo dõi chuyển dạ không phải ghi tình hình diễn biến của họ trong phiếu theo dõi của bệnh án sản khoa, trừ các diễn biến đặc biệt không có chỗ ghi trong biểu đồ mới phải ghi trong bệnh án. Ví dụ sản phụ đột nhiên ra máu ồ ạt, bị ngất xỉu, co giật.
3.2. Thời điểm bắt đầu ghi biểu đồ chuyển dạ
- Chỉ bắt đầu ghi biểu đồ chuyển dạ khi sản phụ đã có chuyển dạ thực sự (thời điểm này có thể khác với thời điểm sản phụ vào viện);
- Thời điểm bắt đầu ghi tại phần thủ tục của biểu đồ phải ghi đúng theo giờ và phút trong ngày nhưng khi theo dõi trên biểu đồ thì giờ đầu tiên theo dõi được làm “tròn số”.
3.3. Nội dung cần ghi trên biểu đồ chuyển dạ
1) Tiến độ của chuyển dạ

- Độ mở CTC;
- Độ xuống và lọt của ngôi thai;
- Cơn co TC.
2) Tình trạng của thai
- Nhịp tim thai (đếm trong 1 phút);
- Nước ối: màu sắc, số lượng;
- Sự chồng khớp (uốn khuôn) của đầu thai nhi.
3) Tình trạng của sản phụ
- Mạch, HA;
- Nhiệt độ;
- Nước tiểu: protein;
- Các thuốc đã được sử dụng;
- Lượng dịch đã được bổ sung cho mẹ.
3.4. Cách ghi các ký hiệu trên biểu đồ chuyển dạ
3.4.1. Các ký hiệu dùng để ghi trên biểu đồ chuyển dạ

- Biểu đồ chuyển dạ bắt đầu được ghi khi sản phụ có chuyển dạ thực sự.
- Ký hiệu ghi độ mở CTC được ghi bằng dấu X, nối các điểm ghi trong các lần thăm khám sau đó bằng một đường liền vạch.
- Ký hiệu ghi độ lọt của ngôi thai được ghi bằng dấu O, nối các điểm với nhau bằng đường chấm (không liền vạch).
- Các ký hiệu về nhịp tim thai, mạch, HA của sản phụ giống như cách ghi thông thường (chấm để ghi nhịp tim thai, mạch mẹ và mũi tên hai đầu nhọn ghi 2 số đo HA).
- Các ký hiệu khác như tình trạng ối, độ chồng khớp, cơn co TC... theo hướng dẫn của tài liệu đào tạo hoặc trên biểu đồ.
3.4.2. Pha tiềm tàng
- CTC mở ≤ 3cm và xóa chưa hết.
- Khi CTC mở > 3cm thì phải chuyển ký hiệu ghi độ mở sang pha tích cực, nằm trên đường báo động, tương ứng với mức chỉ độ mở của CTC lúc đó. Cùng với sự chuyển vị trí ghi ký hiệu về CTC, phải chuyển ô ghi giờ trong ngày đến ô thích hợp với tình trạng CTC lúc đó và tất cả các ký hiệu ghi nhận về mọi diễn biến khác cũng phải chuyển theo.
3.4.3. Pha tích cực
- CTC mở từ 3 - 10cm;
- CTC đã mở từ 3cm trở lên thì phải bắt đầu ghi độ mở CTC ở pha tích cực trên đường báo động và ghi giờ bắt đầu ghi biểu đồ vào ô thời gian tương ứng. Các ký hiệu khác của cuộc chuyển dạ cũng ghi theo vị trí ghi về độ mở CTC đã ghi lúc ban đầu.
3.5. Đọc và xử trí
3.5.1. Tại tuyến xã, phường

- Pha tiềm tàng: thông thường không kéo dài quá 8 giờ. Nếu kéo dài trên 8 giờ, tuyến xã cần chuyển tuyến trên để đánh giá và xử trí.
- Pha tích cực: đường mở CTC phải ở bên trái của đường báo động (mở trên 1cm/giờ). Nếu đường mở CTC chuyển sang bên phải đường báo động (mở dưới 1cm/giờ) thì tuyến xã phải chuyển lên tuyến trên.
3.5.2. Tại các tuyến trên
- Phải tìm nguyên nhân đẻ khó để xử trí.

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC THEO DÕI CHUYỂN DẠ BẰNG BIỂU ĐỒ

TT

Các bước

Ý nghĩa

Yêu cầu cần đạt

 

CHUẨN BỊ

 

 

1

Dụng cụ:

  1. Dụng cụ khám và theo dõi một cuộc chuyển dạ: đồng hồ, ống nghe tim thai, găng vô khuẩn, HA kế, ống nghe...
  2. Phiếu ghi biểu đồ chuyển dạ, bút, thước.

Thực hiện theo dõi chuyển dạ tốt.

Đầy đủ, đúng quy cách, sắp xếp hợp lý và sẵn sàng để sử dụng.

2

Sản phụ:

  1. Sản phụ có dấu hiệu chuyển dạ thực sự, đang được theo dõi tại phòng chờ đẻ;
  2. Tiên lượng đẻ đường dưới.

Chỉ ghi biểu đồ khi có chuyển dạ thực thụ và tiên lượng đẻ đường dưới.

Xác định được đúng các dấu hiệu của chuyển dạ thực sự; Sản phụ được tiên lượng đẻ đường dưới.

3

NVYT mang trang phục theo quy định: áo, mũ, khẩu trang.

Thai phụ tin tưởng.

Gọn gàng đúng tác phong.

 

THỰC HIỆN

 

 

4

  1. Chào và giải thích cho sản phụ mục đích công việc sẽ làm và các bước sẽ thực hiện;
  2. Hỏi các thông tin hành chính để làm bệnh án và ghi vào biểu đồ chuyển dạ.

Tạo sự tin tưởn-g và yên tâm ch-o sản phụ.

Tôn trọng, ân cần Thu thập đầy đủ và chính xác thông tin sản phụ theo yêu cầu hồ sơ bệnh án;
Sản phụ biết các công việc tiếp theo NVYT sẽ thực hiện để theo dõi chuyển dạ.

5

Khám để xác định chắc chắn sản phụ đã chuyển dạ thực sự.

Giúp nhận định đúng tiến trình chuyển dạ theo biểu đồ.

Thận trọng, chính xác.

6

Khám toàn trạng: mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở.

Đánh giá tình trạng toàn thân của bà mẹ.

Đầy đủ thông tin theo mẫu của biểu đồ.

7

Sờ nắn ngoài để xác định ngôi, thế, độ xuống của ngôi thai.

Sơ bộ đánh giá ngôi, thế.

Có bảng kiểm riêng.

8

Nghe và đếm nhịp tim thai.

Đánh giá tình trạng thai nhi.

Đúng quy trình theo bảng kiểm nghe tim thai bằng ống nghe (hoặc bằng máy nghe tim thai).

9

Theo dõi cơn co TC.

Đánh giá tình trạng cơn co TC: tần số và cường độ.

Đúng quy trình (bảng kiểm đo cơn co TC bằng tay).

10

Rửa tay và đi găng vô khuẩn.

Đảm bảo vô khuẩn khi khám âm đạo.

Theo bảng kiểm riêng.

11

Khám âm đạo: đánh giá tình trạng của CTC xác định độ xóa, độ mở CTC.

Đánh giá tìn-h trạng TC, đầu ối, thế và kiểu thế, độ lọt của ngôi.

Nhận định đúng tình trạng CTC.

12

Đánh giá tình trạng ối

  1. Nếu ối còn: đầu ối, màng ối;
  2. Nếu ối vỡ: màu sắc nước ối.

Đánh giá tình trạng hiện tại về tình trạng ối.

Nhận định đúng tình trạng đầu ối và nước ối (nếu đã vỡ).

13

Đánh giá độ lọt của ngôi:
Cao lỏng, chúc, chặt, lọt cao, lọt trung bình, lọt thấp.

Đánh giá tình trạng hiện tại của độ lọt, tiến triển của chuyển dạ.

Nhận định đúng tình trạng độ lọt, đưa ra hướng điều trị tiếp theo.

14

Ghi tất cả thông tin vào biểu đồ chuyển dạ, kể cả giờ khám và giờ thứ mấy của chuyển dạ.

Để theo dõi hiện tại và tiên lượng cuộc chuyển dạ.

Ghi đầy đủ theo mẫu; đúng các ký hiệu.

15

Lặp lại các bước trên ở lần khám sau, các kết quả thu được đều được ghi vào biểu đồ.

Để theo dõi tiến triển và tiên lượng cuộc chuyển dạ.

Ghi đúng hàng cột và thời gian.

16

Nhận định tình trạng cuộc chuyển dạ:

  1. Pha tiềm tàng: CTC mở < 3cm;
  2. Pha tích cực: CTC mở 3-10cm.

Đánh giá cuộc chuyển dạ theo biểu đồ.

Nhận định đúng được các yếu tố trong chuyển dạ.

17

Đưa ra quyết định xử lý theo tình trạng cuộc chuyển dạ:

  1. Pha tiềm tàng: nếu kéo dài trên 8 giờ, cần tìm nguyên nhân đẻ khó để can thiệp và chuyển tuyến trên (với tuyến xã);
  2. Pha tích cực: nếu đường mở CTC chuyển sang bên phải đường báo động thì cần chuyển tuyến (tuyến xã) hoặc tìm nguyên nhân để xử lý.

Tránh biến chứng.

Đúng lúc, chính xác.

18

Thông tin cho sản phụ biết tình trạng của chuyển dạ và tư vấn cho sản phụ hướng xử trí tiếp theo; Chào sản phụ.

Giúp sản ph-ụ biết tình trạng của chuyển dạ, trả lời các câu hỏi nếu có.

Thông báo tình trạng hiện tại của sản phụ; Tạo được sự hài lòng đối với sản phụ.


THỰC HÀNH LÂM SÀNG SẢN PHỤ KHOA

Bệnh án sản phụ khoa
Chương 1. Chăm sóc trước sinh
Khám thai
Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ
Một số tình huống đóng vai tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ
Nghe tim thai bằng ống nghe sản khoa
Sờ nắn ngoài xác định tư thế thai nhi đo chiều cao tử cung, vòng bụng
Chương 2. Chăm sóc trong khi sinh
Theo dõi chuyển dạ, ghi biểu đồ chuyển dạ
Kỹ thuật bấm ối
Đỡ đẻ thường ngôi chỏm
Xử lý tích cực giai đoạn III của chuyển dạ
Kiểm tra rau
Cắt và khâu tầng sinh môn
Tiêm oxytocin vào cơ tử cung và truyền nhỏ giọt tĩnh mạch
Bóc rau nhân tạo - kiểm soát tử cung
Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm
Chương 3. Chăm sóc sau sinh
Chăm sóc trẻ sơ sinh
Hồi sức trẻ sơ sinh
Theo dõi và chăm sóc sản phụ sau đẻ
Theo dõi, chăm sóc sau mổ lấy thai
Chương 4. Phụ khoa
Khám phụ khoa
Kỹ thuật lấy bệnh phẩm làm tế bào âm đạo và soi tươi dịch âm đạo
Cách làm test acid acetic và test Schiller
Chương 5. Kế hoạch hóa gia đình
Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung - loại Tcu 380A
Phá thai bằng bơm hút chân không
Những tình huống thường gặp trong sản phụ khoa

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com