CẬP NHẬT LIỆU PHÁP INSULIN THEO ADA/EASD 2015
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

1. Đặt vấn đề
Kiểm soát tốt đường huyết là một trong những mục tiêu điều trị chính của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ). Phần lớn các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 ngoài chế độ tiết thực vận động thường phối hợp với các thuốc viên hạ đường huyết trong giai đoạn đầu. Tuy nhiên chức năng tế bào β bắt đầu suy giảm từ 10-12 năm trước khi được chẩn đoán ĐTĐ vào giai đoạn tiền đái tháo đường chính vì thế chỉ còn khoảng 50% tế bào beta còn hoạt động ngay thời điểm phát hiện ĐTĐ và tiếp tục suy giảm sau đó thông qua diễn tiến tự nhiên như do tuổi tác, kháng insulin kéo dài, không kiểm soát lipid máu, kiểm soát đường máu kém dẫn đến phụ thuộc vào insulin để kiểm soát đường huyết.

Nghiên cứu UKPDS cho thấy chức năng tế bào β tiếp tục giảm cùng với sự gia tăng glucose máu cho dù có điều trị. Thất bại với đơn trị liệu sau 5 năm là 15% với Rosiglitazone, 21% với Metformin và 34% với SU hạ đường huyết. Hiện tượng chết tế bào beta theo lập trình nguyên nhân do kháng insulin, tiếp đến hiện tượng ngộ độc glucose (glucotoxicity) và ngộ độc lipid (lipotoxicity) như đã nói trên cần đến biện pháp can thiệp đó là sử dụng insulin sớm ngay khi chẩn đoán ĐTĐ týp 2.

Khuyến cáo Trung tâm ĐTĐ quốc tế (International Diabetes Center) năm 2011 khi nồng độ HbA1c ≥ 11% và theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Asociation) và Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) 2015 việc sử dụng insulin sớm ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nồng độ glucose máu ≥ 250 mg/dl (14 mmol/l) hoặc ở những bệnh nhân thất bại trong kiểm soát glucose máu khi sử dụng phối hợp trên 2 thuốc uống hạ đường huyết. Mặc dù nhiều nghiên cứu trong nước cũng như nước ngoài tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường được kiểm soát tốt đường huyết dựa vào HbA1c (< 7%) chỉ đạt được từ 30-50%. Thời gian trì hoãn sử dụng insulin cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại nhiều trung tâm trung bình 7-8 năm. Chính vì những lý do trên các khuyến cáo của IDF 2012 và EASD và ADA 2015 cũng đã đề nghị sử dụng insulin sớm cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ngay từ giai đoạn 2 của phác đồ điều trị khi HbA1c không kiểm soát tốt.

2. Mục tiêu kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Trong các khuyến cáo của Hội Nội Tiết - Đái Tháo Đường Việt Nam (VADE) 2014, ADA 2015, IDF 2012, ADA/EASD 2015 ( bảng 1) đều thống nhất mục tiêu kiểm soát đường máu dựa vào đường huyết lúc đói, mức đường huyết cao nhất sau ăn và HbA1c trong đó HbA1c là mục tiêu chính trong kiểm soát glucose máu do phản ảnh đường máu hồi cứu trong nhiều ngày, nhiều tháng. HbA1c liên quan chặt chẽ đường máu sau ăn hơn là đường máu lúc đói và nhất là liên quan đến biến chứng mãn tính ĐTĐ.

Bảng 1. Mục tiêu kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Đường máu

VADE 2014

IDF 2012

ADA 2015

ADA/EASD 2015

Glucose đói

 

 

 

 

mg/dl

70-130

< 115

80-130

< 130

(mmol/l)

(3,9-7,2)

(< 6,5)

(4,5-7,2)

(< 7,2)

Glucose sau ăn 2 giờ hoặc

 

 

 

 

mức cao nhất mg/dl

< 180

< 160

< 180

< 180

(mmol/l)

(< 10)

(< 9,0)

(< 10)

(< 10)

HbA1c

< 7,0

< 7,0

< 7,0

< 7,0

Do tỷ lệ người cao tuổi mắc ĐTĐ týp 2 là phổ biến, thời gian mắc bệnh kéo dài, nhiều bệnh đi kèm, nguy cơ hạ đường huyết cao khi áp dụng khuyến cáo. Vì thế việc xác định mục tiêu kiểm soát đường máu cần “Cá nhân hóa” dựa trên một số yếu tố bao gồm công việc hàng ngày, tuổi tác người bệnh, thời gian sống, thời gian mắc ĐTĐ, sự minh mẫn, khả năng tự theo dõi glucose máu tại nhà; các bệnh lý kèm theo nhất biến chứng tim mạch (bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, suy tim..), bệnh thần kinh tự động các tạng (dạ dày ruột), bệnh thận đái tháo đường, hạ glucose máu không nhận biết...


Nồng độ glucose máu lúc đói và sau ăn sẽ thay đổi ở ngưỡng trên hoặc dưới của mục tiêu tùy thuộc vào các yếu tố nói trên. Đặc biệt nhằm hạn chế hạ đường huyết ở đối tượng người cao tuổi xãy ra về đêm, bệnh nhân có biến chứng tim mạch và suy giảm nhận thức. Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ và Hội Lão khoa Hoa Kỳ năm 2012 đã đề xuất kiểm soát đường máu trước khi ngũ cho bệnh nhân như dưới đây (bảng 2).

Bảng 2. Mục tiêu kiểm soát HbA1c theo ADA/EASD 2015

HbAlc

Đối tượng ĐTĐ týp 2

< 7%

Phần lớn bệnh nhân.

6-6,5%

Bệnh nhân trẻ, mới mắc, thời gian sống dài, không có bệnh kèm nhất là tim mạch.

7,5-8 %

Bệnh nhân người cao tuổi, nguy cơ cao hạ đường huyết, thời gian mắc bệnh kéo dài, nhiều bệnh kèm nhất là bệnh tim mạch nặng, sử dụng nhiều thuốc.

Bảng 3. Đồng thuận kiểm soát đường máu cho bệnh nhân ĐTĐ người cao tuổi ( ≥ 65 tuổi) của Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ và Hội Lão Khoa Hoa Kỳ năm 2015

Đặc điểm người bệnh ĐTĐ cao tuổi (> 65 tuổi)

Mức HbAIC cho phép

Đường máu đói hoặc trước ăn (mg/dL)

Đường máu trước khi đi ngủ (mg/dL)

Không bệnh phối hợp, sống lâu, ít nguy cơ, minh mẫn

7.5%

90-130

90-150

Có bệnh phối hợp và sa sút trí tuệ mức độ nhẹ

8.0%

90-150

100-180

Nhiều bệnh phối hợp, bệnh tim mạch nặng, nguy cơ hạ đường huyết cao, sa sút trí tuệ nặng

8.5%

100-180

110-200

3. Các loại Insulin thường sử dụng trên lâm sàng
Bảng 4. Phân loại insulin

Các Loại insulin

Thời gian bắt đầu tác dụng

Đỉnh

Thời gian kéo dài

Biệt dược

Insulin tác dụng nhanh (Rapid - acting insulin)

Insulin aspart analog

10 - 15 phút

1- 2 giờ

3 - 5 giờ

Novo Rapid

Insulin gluslisine analog

10 - 15 phút

1- 2 giờ

3 - 5 giờ

Apidra

Insulin lispro analog

10 - 15 phút

1-2 giờ

3 - 5 giờ

Humalog

Insulin tác dụng ngắn (short - acting insulin)

Regular insulin

0.5 - 1 giờ

2-5 giờ

4 - 8 giờ

Actrapid
Insuman

Insulin tác dụng trung bình (intermediate - acting)
NPH insulin 1 - 3 giờ
4-10 giờ
10 - 18giờ Insulatard
Insulin tác dụng kéo dài (long - acting)
Insulin detemir analog 1 giờ Đỉnh thấp hoặc không đỉnh 24 giờ Levemir
Insulin glargine analog 2 - 3 giờ 24 giờ Lantus
Insulin Degludec 30-90 phút 40 giờ Tresiba
Insulin hỗn hợp (Premixed insulin combinations)
70% NPH;30% regular 0.5 - 1 giờ 2-10 giờ 10-18 giờ Mixtard 30
70% protamine suspension aspart; 30% aspart 10 - 20 phút 1- 4 giờ 10-16 giờ NovoMix 30
75% lispro protamine; 25% lispro 10 -15 phút 1- 3 giờ 10-16 giờ Humalog 75/25

4. Phân loại liệu pháp insulin trong đái tháo đường týp 2
Hiện nay có ra nhiều phác đồ điều trị insulin cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 do nhiều hiệp hội ĐTĐ đề xuất. Do tính phổ biến và thông dụng chúng tôi đề xuất (1) Liệu pháp Insulin nền và (2) Liệu pháp Insulin tích cực hoặc tăng cường.

4.1. Liệu pháp Insulin nền (basal insulin therapy)

Sơ đồ 1. Lượng insulin nền sinh lý (endogenous insulin) hàng ngày khoảng 50% lương insulin toàn thể Chỉ định: Bệnh nhân có đường máu trước ăn và sau ăn ở giới hạn bình thường hoặc hơi cao theo khuyến cáo nhưng HbA1c không đạt được mục tiêu khi đang điều trị phối hợp thuốc viên hạ đường huyết đường uống với liều tối đa.

Theo Hiệp hội các nhà Nội Tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE: American Association of Clinical Endocrinologists) và ADA/EASD 2015 chỉ định insulin nền cho các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ nhiễm độc glucose, HbA1c ≥ 9% mặc dù đang dùng 2 loại thuốc viên hoặc không đạt mục tiêu sau một năm điều trị.

Sơ đồ 2. Hướng dẫn sử dụng thuốc hạ đường huyết trong đái tháo đường týp 2 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2015
Cách dùng:
Insulin nền kết hợp thuốc viên uống trước đó (1 hoặc 2 hoặc 3 thuốc liều tối đa): Thuốc uống hạ đường huyết như thường ngày + 1 mũi insulin chậm tiêm dưới da vào sau khi ăn tối trước khi đi ngủ loại insulin human NPH hoặc bất kỳ lúc nào trong ngày cùng thời điểm nếu dùng loại insulin chậm analogue (insulin detemir, insulin glargine...).
Liều dùng:
Nên bắt đầu insulin liều thấp 0,1 U/kg rồi tăng dần tối đa 0,4 U/kg.
Hiệu chỉnh liều insulin nền theo hai cách sau (bảng 5) và (bảng 6).

Sơ đồ 3. Hướng dẫn liệu pháp insulin trong đái tháo đường týp 2 củaHiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2015

Lưu ý sơ đồ 4. Sử dụng 2 mũi chích insulin nhanh (thay vì 3 mũi chích) kết hợp insulin nền cũng được gọi liệu pháp basal bolus thay vì gọi basal plus trước đó.
Có sự thay đổi từ 2 mũi nhanh (thay vì 3) kèm một mũi nền cũng được gọi là Bolus basal.

Bảng 6. Hiệu chỉnh liều insulin nền theo AACE, ADA/EASD (2015)

 

ada/easd

aace

Liều bắt đầu khi:

 

 

HbA1c: 7-< 8%

0,1-0,2 U/kg

0,1-0,2 U/kg

HbA1c:> 8%

0,3-0,4 U/kg

0,2-0,3 U/kg

(tăng đường huyết nặng)

 

 

Mục tiêu đường máu

Lúc đói/trước ăn:<130 mg/dl Trước khi đi ngũ <180 mg/dl

Lúc đói/trước bữa ăn <110 mg/dl

Lịch trình điều chỉnh liều

Tăng 1-2 U/2 lần mỗi tuần

Tăng 2 U/2-3 ngày

Khuyến cáo: điều chỉnh liều insulin trong liệu pháp insulin nền khi dựa vào đường huyết hồi cứu buổi sáng ít nhất trong 3 ngày liên tiếp. Bất kỳ cơn hạ đường huyết cần điều chỉnh liều.

Sơ đồ 4. Phân biệt tăng đường huyết buổi sáng do hạ đường huyết (màu xanh) hiệu ứng somogyi (somogyi effect) và tăng đường huyết do tăng các hormone chống điều hòa (màu đỏ) hiện tượng Bình Minh (Down phenomen).

Khi sử dụng insulin NPH cần kiểm tra đường máu trước khi đi ngủ do loại insulin này có đỉnh cao vào buổi khuya gây hạ đường huyết trong khi ngủ. Tăng đường huyết buổi sáng khi sử dụng insulin nền nhất là NPH cần phân biệt hiệu ứng Somogyi và hiện tượng Down (sơ đồ 2). Vì vậy cần kiểm tra đường huyết lúc 4 giờ sáng hoặc đường nước tiểu đồng thời (glucose niệu âm tính) và Glucose máu buổi sáng vượt ngưỡng thận (≥ 200 mg/dl).
4.2. Liệu pháp insulin tích cực
Chỉ định: Liệu pháp insulin tích cực được chỉ định sau khi sử dụng liệu pháp insulin nền nhưng đường huyết sau một hoặc nhiều bữa ăn không kiểm soát theo khuyến cáo cần tăng cường insulin nhanh hoặc insulin ngắn trước bữa ăn để kiểm soát tốt đường huyết sau ăn.
Cách dùng: Phối hợp insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn với insulin chậm (NPH) hoặc insulin analogue tác dụng kéo dài. Liệu pháp này chia làm 2 dạng.
Plus-basal insulin therapy: Insulin nền kèm 1 hoặc 2 mũi insulin nhanh hoặc ngắn cho 1 hoặc 2 bữa ăn mà không kiểm soát đường máu sau ăn. Chúng tôi đề xuất tên liệu pháp insulin bổ sung bán phần. Bolus-basal insulin therapy: Insulin nền kèm 3 mũi nhanh hoặc ngắn cho ba bữa ăn không kiểm soát đường máu. Chúng tôi tạm gọi liệu pháp insulin bổ sung toàn phần.
4.2.1. Insulin nền và 1 hoặc 2 mũi phóng còn
gọi liệu pháp insulin phóng nền bán phần (plusbasal insulin therapy)
Chỉ định: Khi đường huyết sau ăn không kiểm soát trong một hoặc hai bữa ăn chính.
Cách dùng: Thuốc uống hạ glucose huyết và chọn một trong những liệu pháp sau. Dùng 2 loại insulin nhanh hoặc ngắn và insulin chậm:
Dùng 1 mũi Insulin nền (như trên) và chọn.
(1) Thêm 1 mũi Insulin tác dụng nhanh (insulin analogue) hoặc insulin tác dụng ngắn (insulin human) trước bữa ăn có đường máu không kiểm soát sau ăn.
(2) Thêm 2 mũi nhanh hoặc ngắn trước 2 bữa ăn đều không kiểm soát đường sau ăn. Dùng loại insulin trộn lẫn (nhanh hoặc ngắn và chậm):
Mixtard (human insulin): 1 mũi insulin 2 pha hỗn hợp nhanh và chậm tiêm dưới da trước bữa ăn chiều nếu tăng đường máu sau bữa ăn chiều không kiểm soát.
Novomix (insulin analogue) dùng một hoặc hai mũi trước các bữa ăn không kiểm soát đường máu sau ăn.
Liều dùng: insulin tác dụng nhanh hoặc tác dụng ngắn gây hạ đường huyết sau ăn vì vậy cần dựa vào đường huyết sau ăn (trong 2- 3 buổi liên tiếp) để tăng hoặc giảm liều insulin cho phù hợp.
Liệu pháp 2 mũi Insulin hỗn hợp (chậm và nhanh hoặc ngắn) có thể được xem như basal
plus insulin therapy:
Tiêm 2 lần mỗi ngày: Trước hai bữa ăn sáng và chiều cách nhau 10 -12 giờ dành cho đối tượng Không cần nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt vào buổi trưa.
Cách điều chỉnh liều như liệu pháp insulin nền trước ăn sáng và trước ăn tối.
4.2.2. Liệu pháp phóng-nền toàn phần (Bolus basal insulin therapy)

(1) Dùng 2 loại bút chích insulin: Insulin nền + 3 mũi insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn trước ba bữa ăn không kiểm soát đường máu sau ăn.
(2) Dùng một loại bút insulin trộn lẫn Novomix (insulin analogue) dùng 3 mũi trước 3 bữa ăn không kiểm soát đường máu sau ăn. Đây là liệu pháp insulin rất nhạy cảm cần có sự phối hợp giữa thầy thuốc, chuyên viên dinh dưỡng, bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân trong việc sử dụng hợp lý giữa liều insulin tác dụng nhanh hoặc insulin tác dụng ngắn trước mỗi bữa ăn phù hợp với bữa ăn có thức ăn chứa chất đường (carbohydrate) và các hoạt động cũng như ăn dặm sau khi ăn. Vì thế trước khi chích insulin cho mỗi bữa ăn cần chú ý những điểm cơ bản sau đây:
1. Dự định chích insulin cho bữa ăn nào (sáng, trưa, tối).
2. Loại insulin dùng tác dụng nhanh hay tác dụng ngắn.
3. Lượng thức ăn chứa chất đường sẽ tiêu thụ trong bữa ăn ( kể cả lượng chất xơ chứa chất đường).
4. Đường máu trước ăn của mũi chích.
5. Chọn tỷ carbohydrate/insulin (dành cho lượng carbohydrate dự kiến sẽ sử dụng, phụ thuộc bữa ăn và người béo gầy).
6. Chỉ số ISF (Insulin Sensivity Factor): Điều chỉnh insulin khi đường máu trước ăn cao hoặc thấp hơn mục tiêu bình thường.
7. Tổng liều insulin sử dụng trong ngày.
8. Tổng liều carbohydrate sử dụng trong ngày.
9. Hình thức tập luyện thể lực sau bữa ăn.
10. Dự định ăn bữa phụ sau chích (thời gian và số lượng carbohydrate).
11.Chức năng thận (25% insulin thải qua thận hàng ngày).
12. Bệnh lý dạ dày ĐTĐ (Gastroparesis).
Một số khuyến cáo liệu pháp insulin tích cực

Hạ glucose huyết:

Đây là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn và ngay cả insulin tác dụng chậm. Phần lớn hạ đường huyết xảy ra trong các trường hợp tiêm quá liều insulin, không xác định được về thời gian tác dụng của thuốc insulin (analogue tác dụng rất nhanh), do ống tiêm không phù hợp với lọ thuốc (ví dụ dùng ống tiêm U40 cho lọ insulin U100), bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn hơn giờ quy định sau khi tiêm insulin, vận động nhiều… Vì thế cần chỉ dẫn cho bệnh nhân và thân nhân cách phát hiện các triệu chứng sớm của hạ glucose huyết và sử trí hạ đường huyết tại chỗ. Hội chứng chết trên giường (Dead in bed syndrome) dành cho bệnh nhân ĐTĐ týp 1 sử dụng insulin có thể xảy ra cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 sử dụng insulin vì thế:
Cần kiểm tra điện tim để đáng giá biến chứng tim do hạ glucose máu chỉ số QTc ( ≥ 440 ms) nếu nghi ngờ có hạ đường huyết hoặc mỗi lần tái khám.
Cần đánh giá các thang điểm sa sút trí tuệ hoặc MRI chức năng não nếu nghi ngờ có dấu hiệu sa sút trí tuệ thứ phát sau hạ đường huyết. Vì thế khi chỉ định liệu pháp insulin, người thầy thuốc cần lưu ý “Cá nhân hóa liệu pháp insulin” trên đối tượng ĐTĐ týp 2 có nguy cơ.

Bảng 7. Đánh giá năng lượng tiêu hao liên quan loại hình và thời gian hoạt động thể lực

Hoạt động (30 phút)

70 kg

80 kg

90 kg

110 kg

130 kg

135 kg

Chạy xe đạp (16 km/h)

188

225

250

300

350

375

Chơi golf (không xe vận chuyển)

150

180

200

240

280

300

Làm việc nhà

135

162

180

216

252

270

Chạy bộ (5 dặm/giờ)

278

333

370

444

518

555

Đi thang bộ

210

252

280

336

392

420

Bơi lội (2.3 mét/phút)

180

216

240

288

336

360

Chơi tennis

165

198

220

264

308

330

Đi bộ (3 km/h)

90

108

120

144

168

180

Bảng 8. Sơ đồ bổ sung lượng đường (CHO) liên quan đến đường máu trước khi tập luyện

Cường độ tập luyện

Nếu glucose máu trước tập

Tăng lượng CHO vào lúc tập

Loại thực phẩm

Thời gian ngắn hoặc cường độ trung bình

< 80 mg/dl

10-15 grams.

Trái cây hoặc bánh mỳ

>100 mg/dl

Không bổ sung

 

Cường độ trung bình

< 80 mg/dl

25-50 gam trước tập rồi thêm 10-15 gam/giờ, nếu cần thiết

Bánh mỳ, sữa hoặc trái cây

80-170 mg/dl

10-15 grams

Trái cây hoặc bánh mỳ

180-300 mg/dl

Không bổ sung

 

>300 mg/dl

Không nên tập

 

Cường độ cao hoặc tập thể dục

< 80 mg/dl

50 grams

Sữa, trái cây hoặc bánh mỳ

180-300 mg/dl

10-15 grams/hr

Trái cây hoặc bánh mỳ

>300 mg/dl

Không nên tập

___

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CEA, CYFRA21-1 TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TROPONIN T ĐỘ NHẠY CAO Ở BỆNH NHÂN NAM ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÚT NĂM 2016

BÁO CÁO CA LÂM SÀ NG: HẸP TĨNH MẠCH CHẬU GỐC PHẢI Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO

CƠ CHẾ KHÁNG INSULIN

CẬP NHẬT LIỆU PHÁP INSULIN THEO ADA/EASD 2015 TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

ĐẶC ĐIỂM DỊ DẠNG NANG PHỔI BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG TỪ 1/2011-7/2015

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH THEO GOLD 2015

ĐỘT QUỴ TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ VÀ TÌNH HÌNH DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ TẠI CÁC KHU VỰC TRÊN THẾ GIỚI

ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯỜNG BÃO HÒA OXY MÁU TĨNH MẠCH TRỘN SVO2 TRONG HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM

TẠP CHÍ : THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE TRONG HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB (+) TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ

CÁC TIẾN BỘ TRONG LOÃNG XƯƠNG VÀ ỨNG DỤNG TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI VIỆT NAM

SỤT GIẢM KHUẾCH TÁN PHẾ NANG MAO MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SINH THIẾT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN U PHỔI

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI GIÁ TRỊ SUVMAX VỚI TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI BIỂU MÔ TUYẾN GIAI ĐOẠN III VÀ IV TẠI BỆNH
VIỆN BẠCH MAI


VAI TRÒ CURCUMIN – NANO CURCUMIN TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ, VIÊM LOÉT DẠ DÀY

VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC: MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ CƠ CHẾ BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRÚT MẠN TÍNH KHÁNG THUỐC

NGHIÊN CỨU MỚI CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP -BV BẠCH MAI

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com