CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH THEO GOLD 2015

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là căn nguyên có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong hàng đầu và những tổn thất về kinh tế, xã hội do bệnh gây ra ngày một gia tăng. Cần hướng đến chẩn đoán lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở tất cả những bệnh nhân khó thở, ho khạc đờm mạn tính và có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ của bệnh. Đo chức năng thông khí phổi là cần thiết để chẩn đoán, FEV1/FVC < 0,70 xác định tình trạng rối loạn thông khí tắc nghẽn khẳng định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Điều trị các thuốc thích hợp có thể giảm triệu chứng, tần suất và mức độ nặng, nâng cao sức khỏe và cải thiện khả năng gắng sức.

1. Tổng quan

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu. Tỷ lệ bệnh được ghi nhận khác nhau giữa các nước do sự khác nhau về phương pháp điều tra, tiêu chuẩn chẩn đoán và cách phân tích kết quả. Ở Mỹ theo kết quả nghiên cứu NHANES III, tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT là 13,9% tương đương với 23,6 triệu người. 1,4% trong số đó có tắc nghẽn đường thở mức độ nặng và 63% chưa từng được chẩn đoán BPTNMT từ trước.

BPTNMT là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu về bệnh tật. Năm 1990, ước tính có 2.211.000 trường hợp tử vong do BPTNMT, tương ứng 4,4% các nguyên nhân tử vong và đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân tử vong trên thế giới. Dự đoán đến năm 2020, tử vong do BPTNMT là 4,5 triệu người và sẽ đứng hàng thứ 3 trong số nguyên nhân tử vong bệnh tật. Nguyên nhân bắt nguồn từ tăng tỷ lệ hút thuốc lá, giảm tử vong do các nguyên nhân thông thường khác (thiếu máu cơ tim, các bệnh nhiễm trùng) và sự già hóa dân số. Các bệnh lý đi kèm đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân tử vong BPTNMT.

Cùng với gánh nặng về bệnh tật và tử vong của BPTNMT là gánh nặng về kinh tế. Chi phí cho một bệnh nhân sẽ bao gồm chi phí cho phòng bệnh, chẩn đoán bệnh, điều trị bệnh, phục hồi chức năng và những thiệt hại về vật chất do mức độ tàn phế và tử vong của bệnh. Ở Châu Âu, tổng chi phí trực tiếp cho bệnh hô hấp khoảng 6% tổng ngân sách cho chăm sóc sức khỏe, trong đó BPTNMT chiếm 65% (38,8 tỷ EURO). Ở Mỹ ước tính chi phí trực tiếp cho BPTNMT là 29,5 tỷ USD, trong đó chi phí trực tiếp là 20,4 tỷ USD. Đợt cấp BPTNMT có chi phí lớn nhất trong tổng gánh nặng chung về Y tế, và chi phí tăng theo mức độ nặng của bệnh. Tuy nhiên mọi ước tính đều là dưới mức chi phí thực tế của gia đình và xã hội. Để đo lường gánh nặng của BPTNMT đối với xã hội, người ta dùng chỉ số DALY (Disability Adjusted Life Year). DALY là một tình trạng bệnh, là tổng số năm mất đi do tử vong sớm hoặc sống chung với tình trạng tàn phế có điều chỉnh theo mức độ nặng tàn phế. Vào năm 1990, BPTNMT là nguyên nhân đứng hàng thứ 12 của DALY trên thế giới, tương ứng 2,1% của toàn bộ bệnh tật. Theo dự đoán BPTNMT sẽ là nguyên nhân đứng hàng thứ 5 của DALY trên thế giới vào năm 2030.

2. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chẩn đoán BPTNMT cần được đặt ra trên bất kỳ người nào có biểu hiện khó thở, ho khạc đàm mạn tính và có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT. Khám lâm sàng tìm các triệu chứng thực thể là rất quan trọng trong thăm khám toàn diện bệnh nhân, song lại không có giá trị cao trong chẩn đoán xác định BPTNMT do các triệu chứng thực thể này không đủ nhạy cảm và chuyên biệt. Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng lâm sàng nghi ngờ mắc BPTNMT như đã mô tả ở trên cần được làm các xét nghiệm sau:

- Đo chức năng thông khí: bằng máy đo phế dung kế

• Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng BPTNMT.
• Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản (400 mg salbutamol hoặc 80mg ipratropium hoặc 400 mg salbutamol và 80mg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm): chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%; FEV1 không tăng hoặc tăng dưới 12% (<200ml) sau test phục hồi phế quản...)
• Dựa vào chỉ số FEV1 để đánh giá mức độ tắc nghẽn của bệnh nhân.

- X-quang phổi:

• BPTNMT giai đoạn sớm của bệnh hoặc không có giãn phế nang lúc đó có thể có hình ảnh X-quang phổi bình thường.
• Giai đoạn muộn và điển hình có hội chứng phế quản và hình ảnh khí phế thũng. X-quang phổi có thể gợi ý chẩn đoán BPTNMT với hình ảnh trường phổi 2 bên quá sáng, cơ hoành hạ thấp, có thể thấy cơ hoành hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng khí; hoặc có thể thấy nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm.
• X-quang phổi cho phép loại trừ một số bệnh phổi khác có biểu hiện lâm sàng tương tự BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi... Ngoài ra X-quang phổi có thể phát hiện các bệnh lý đồng mắc với BPTNMT như: tràn dịch, tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống...

- Điện tâm đồ:


Ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (>2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (>1100), dày thất phải (R/S ở V6 <1).

Chẩn đoán mức độ nặng của BPTNMT được chia thành các nhóm A, B, C, D. GOLD 2015 vẫn dựa trên các tiêu chí đánh giá triệu chứng hiện tại và tiêu chí đánh giá nguy cơ tương lai (Bảng 2):
Bảng 1: Mức độ nặng BPTNMT theo chức năng thông khí, triệu chứng lâm sàng theo GOLD 2015
Khi đánh giá nguy cơ chọn nhóm nguy cơ cao nhất theo tiêu chuẩn của GOLD hoặc tiền sử đợt cấp

- Bệnh nhân thuộc nhóm (A) - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng:
Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0- 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT<10.
- Bệnh nhân thuộc nhóm (B)- Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0- 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT ≥10.
- Bệnh nhân thuộc nhóm (C) - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức độ khó thở từ giai đoạn 0 - 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT < 10.
- Bệnh nhân thuộc nhóm (D) - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc chỉ số CAT ≥ 10.
1. Lựa chọn thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định theo GOLD 2105
Các lựa chọn dưới đây dựa trên cơ sở: hiệu quả cao, tác dụng phụ ít, sự sẵn có trên thị trường của mỗi quốc gia và khả năng chi trả cho bệnh nhân của bảo hiểm y tế. Do vậy tùy thuộc vào điều kiện cụ thể mà lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân BPTNMT phù hợp nhất.
- Lựa chọn 1: là lựa chọn ưu tiên hàng đầu.
- Lựa chọn 2: là lựa chọn thay thế.
- Lựa chọn 3: là các lựa chọn khác có thể

Bảng 2. Chọn thuốc điều trị BPTNMT theo GOLD 2015

Tên viết tắt

Tác dụng

Tên thuốc có ở Việt Nam

SAMA

Kháng cholinergic tác dụng ngắn

Atrovent

LAMA

Kháng cholinergic tác dụng dài

Spiriva Respimat

SABA

Cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn

Ventolin, Asthalin, Salbutamol

LABA

Cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài

Onbrez

SABA+SAMA

Kháng cholinergic tác dụng ngắn cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo ngắn

Berodual
Combivent

ICS+LABA

Corticosteroid dạng phun hít
cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài

Symbicort, Seretide Seroflo, Esiflo

Bảng 3. Một số thuốc điều trị BPTNMT

Mức độ nặng

Lựa chọn ưu tiên

Lựa chọn thay thế

Lựa chọn khác có thể

A

SAMA khi cần hoặc SABA khi cần

LAMA
Hoặc LABA
Hoặc SABA + SAMA

Theophylline

B

LAMA hoặc LABA

LAMA + LABA

SABA và/ hoặc SAMA Theophylline

C

ICS + LABA hoặc LAMA

LAMA + LABA

Ức chế phosphodiesterase 4 SABA và/ hoặc SAMA Theophylline

D

ICS + LABA và/hoặc LAMA

ICS + LAMA
Hoặc ICS + LABA + LAMA Hoặc ICS + LABA + Ức chế phosphodiesterase 4 Hoặc LAMA + LABA Hoặc LAMA + Ức chế phosphodiesterase 4

Carbocysteine SABA và/ hoặc SAMA Theophylline

 

3. Tóm tắt một số khuyến cáo của GOLD 2015

- Khuyến cáo 1: đánh giá bệnh nhân toàn diện, dựa trên nhiều yếu tố: triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường thở, nguy cơ các đợt cấp và các bệnh lý đồng mắc.
- Khuyến cáo 2: các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LABA, LAMA) được ưu tiên dùng hơn các thuốc tác dụng ngắn. Các thuốc giãn phế quản dạng phun hít được khuyến cáo nhiều hơn các thuốc uống vì do có hiệu quả cao hơn và ít tác dụng phụ hơn. Những tác dụng phụ này có thể có liên quan rõ ràng khi có các bệnh đồng mắc với COPD như rối loạn nhịp tim, bệnh nhân có bệnh mạch vành...
- Khuyến cáo 3: Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn có tác dụng cải thiện các triệu chứng ở bệnh nhân COPD ổn định. Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn được khuyên bệnh nhân dùng khi có triệu chứng khó thở.
- Khuyến cáo 4: Theophylline: khuyến cáo dùng theophylline phóng thích chậm liều thấp (≤ 10mg/kg/24h) để điều trị duy trì ở những nơi nguồn lực y tế thấp. Nên khuyến cáo bệnh nhân ngừng điều trị và đi khám ngay nếu có tác dụng phụ.
- Khuyến cáo 5: Corticosteroids đường uống (prednisolone) không hiệu quả trong COPD ổn định ngoại trừ trường hợp liều cao, khi đó sẽ có những tác dụng phụ quan trọng. Trên cơ sở cân bằng giữa các lợi ích và nguy cơ, steroids đường uống không được khuyến cáo dùng cho COPD ổn định.
- Khuyến cáo 6: Steroids dạng hít (ICS): Theo khuyến cáo của GOLD ICS/LABA được chỉ định khi bệnh nhân có từ 2 đợt cấp/năm trở lên và hoặc FEV1 < 50% trị số lý thuyết. ICS không được khuyến cáo ở dạng đơn trị liệu.
- Khuyến cáo 7: các thuốc kháng cholinergic: Ipratropium bromide dạng phối hợp tác dụng ngắn được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân khi cần hoặc trong đợt cấp. Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA – tiotropium) được khuyến cáo sử dụng điều trị duy trì cho bệnh nhân COPD (Từ giai đoạn II theo phân loại của GOLD 2006 hoặc từ nhóm B theo phân loại GOLD 2011). LAMA đã được chứng minh trong một số nghiên cứu có thể giảm triệu chứng và cải thiện chức năng phổi. Tuy nhiên do giá thành đắt nên thuốc được khuyến cáo ở những nơi có nguồn lực y tế tốt.
- Khuyến cáo 8: Cần kiểm tra việc sử dụng thuốc của bệnh nhân mỗi lần tái khám đặc biệt cách sử dụng các dụng cụ cấp thuốc giãn phế quản dạng phun xịt, hít khí dung.
- Khuyến cáo 9: Hút thuốc lá, thuốc lào đã được chứng minh là nguyên nhân hàng đầu gây COPD, ngừng hút cho dù là muộn vẫn có hiệu quả giảm tốc độ suy giảm chức năng hô hấp. Do vậy nên tư vấn cai nghiện thuốc lá cho bệnh nhân.
- Khuyến cáo 10: Ở những nơi nguồn lực y tế tốt cần khuyến cáo bệnh nhân tiêm vắc xin phòng cúm mỗi năm 1 lần và vắc xin phòng phế cầu 5 năm 1 lần. Mục tiêu giảm đợt cấp gây ra bởi virus cúm, phế cầu.
- Khuyến cáo 11: phục hồi chức năng hô hấp là biện pháp điều trị không thuốc rất hữu hiệu cho bệnh nhân BPTNMT. Tập phục hồi chức năng hô hấp giúp cải thiện khả năng gắng sức, thích nghi với hoạt động hàng ngày và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
- Khuyến cáo 12: Roflumilast được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân BPTNMT type B mức độ nặng và rất nặng hoặc thường xuyên có đợt cấp.
Hiện nay nhiều nghiên cứu quan tâm đến các kiểu gen, kiểu hình của các bệnh nhân BPTNMT và cá thể hóa điều trị với hy vong đạt kết quả tốt hơn. Có một số nghiên cứu dùng tế bào gốc mô mỡ tự thân trên bệnh nhân BPTNMT, hy vọng sẽ có những bước đột phá trong những năm tới.

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CEA, CYFRA21-1 TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TROPONIN T ĐỘ NHẠY CAO Ở BỆNH NHÂN NAM ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÚT NĂM 2016

BÁO CÁO CA LÂM SÀ NG: HẸP TĨNH MẠCH CHẬU GỐC PHẢI Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO

CƠ CHẾ KHÁNG INSULIN

CẬP NHẬT LIỆU PHÁP INSULIN THEO ADA/EASD 2015 TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

ĐẶC ĐIỂM DỊ DẠNG NANG PHỔI BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG TỪ 1/2011-7/2015

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH THEO GOLD 2015

ĐỘT QUỴ TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ VÀ TÌNH HÌNH DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ TẠI CÁC KHU VỰC TRÊN THẾ GIỚI

ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯỜNG BÃO HÒA OXY MÁU TĨNH MẠCH TRỘN SVO2 TRONG HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM

TẠP CHÍ : THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE TRONG HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB (+) TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ

CÁC TIẾN BỘ TRONG LOÃNG XƯƠNG VÀ ỨNG DỤNG TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI VIỆT NAM

SỤT GIẢM KHUẾCH TÁN PHẾ NANG MAO MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SINH THIẾT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN U PHỔI

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI GIÁ TRỊ SUVMAX VỚI TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI BIỂU MÔ TUYẾN GIAI ĐOẠN III VÀ IV TẠI BỆNH
VIỆN BẠCH MAI


VAI TRÒ CURCUMIN – NANO CURCUMIN TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ, VIÊM LOÉT DẠ DÀY

VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC: MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ CƠ CHẾ BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRÚT MẠN TÍNH KHÁNG THUỐC

NGHIÊN CỨU MỚI CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP -BV BẠCH MAI

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com