VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm vi khuẩn học của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) điều trị tại Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Thái nguyên năm 2015.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên các bệnh nhân VPMPCĐ điều trị tại Bệnh viện Lao – Bệnh phổi Thái Nguyên từ 08/2014 – 08/2015.
Kết quả: Trong tổng số 82 bệnh nhân nghiên cứu thì tỷ lệ nam giới là 59,8%; độ tuổi trung bình là 61,1 ± 15,6. Tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tính là 29,3%. Vi khuẩn gram âm chiếm đa số (75,0%) so với vi khuẩn gram dương (25,0%). Tỷ lệ VPMPCĐ do S.pneumoniae chiếm cao nhất (25,0%); tiếp theo là do H.influenzae với 16,7% và thấp nhất là do Accinetobacter với 8,3%. S.pneumoniae và H. influenza đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh.
Kết luận: VPMPCĐ chủ yếu là do vi khuẩn gram âm gây ra với tính kháng kháng sinh cao.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, tổn thương chủ yếu là viêm, xuất tiết ở nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi, căn nguyên do vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao[1]. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 450 triệu người mắc viêm phổi và có khoảng 4 triệu người chết do bệnh này. Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh nhiễm trùng có xu hướng tăng nhanh dần theo thời gian [1].

Hiện nay việc chẩn đoán và điều trị viêm phổi đang trở nên phức tạp do sự tăng lên của các yếu tố nguy cơ gây bệnh, sự xuất hiện của những tác nhân gây bệnh mới trong cộng đồng và sự biến đổi và sự kháng thuốc của vi khuẩn thường gặp (như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Staphylococcus aureus…). Bên cạnh đó là việc xử trí kháng sinh chưa đúng, quyết định nhập viện quá mức cần thiết… dẫn đến tình trạng quá tải bệnh viện, tăng kháng thuốc và giảm hiệu quả điều trị. Việc phân lập vi khuẩn và tìm hiểu đặc điểm vi khuẩn học trong VPMPCĐ có giá trị định hướng căn nguyên gây bệnh, giúp chọn kháng sinh hợp lý và hiệu quả hơn; qua đó nâng cao chất lượng khám chứa bệnh và điều trị VPMPCĐ cho bệnh nhân.

Thái Nguyên là một tỉnh Trung du miền núi phía Bắc, có điều kiện kinh tế xã hội chưa cao và sự phát triển của hệ thống y tế còn gặp một số khó khăn nhất định, đặc biệt đối với việc quản lý, điều trị bệnh VPMPCĐ. Nhằm giúp cho các thầy thuốc lâm sàng lựa chọn tuyến điều trị, quyết định sử dụng kháng sinh và phối hợp kháng sinh để điều trị bệnh VPMPCĐ có hiệu quả thì việc tìm hiểu đặc điểm vi khuẩn học gây bệnh là việc làm cần thiết. Câu hỏi đặt ra là đặc điểm vi khuẩn học của bệnh nhân VPMPCĐ điều trị tại Bệnh viện Lao – Bệnh phổi Thái Nguyên hiện nay ra sao? Đó chính là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: “Mô tả đặc điểm vi khuẩn học của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Thái nguyên năm 2015”.

II. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân chẩn đoán VPMPCĐ theo hướng dẫn của bộ y tế năm 2014.
2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 8/2014 – 8/2015.
3. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Chỉ tiêu nghiên cứu:(i) Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu; (ii) Đặc điểm nuôi cấy, phân loại vi khuẩn; đặc điểm định danh vi khuẩn gây bệnh; (iii) Đặc điểm kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh.
Xét nghiệm nuôi cấy định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ: (i) Bệnh phẩm: mẫu bệnh phẩm là dịch rửa phế quản, phế nang của bệnh nhân được đựng trong ống vô khuẩn và chuyển đến khoa vi sinh Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên trong vòng 2 giờ để cấy, định danh vi khuẩn. Các xét nghiệm được các các bác sỹ chuyên khoa vi sinh đọc và trả lời kết quả. (ii) Quy trình nuôi cấy định danh vi khuẩn bằng phương pháp thông thường.
Xử lý số liệu: Số liệu được nhập và xử lý theo thuật toán thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0.


III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU


Bảng 1. Đặc điểm chung và phân loại viêm phổi của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm

n

%

Tuổi

 

 

< 50

19

23,2

50 - 59

11

13,4

60 - 69

25

30,5

> 70

27

32,9

Trung bình ± lệch chuẩn

61,1 ± 15,6

Giới

 

 

Nam

49

59,8

Nữ

33

40,2

Tổng

82

100,0

Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu ≥ 70 tuổi chiếm cao nhất (32,9%); tiếp theo là từ 60 – 69 tuổi với 30,5%. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu là nam giới chiếm 59,8%; là nữ giới chiếm 40,2%.

Bảng 2. Phân loại viêm phổi của đối tượng nghiên cứu

Phân loại viêm phổi

n

%

Theo hình ảnh X-quang

 

 

Viêm phổi thùy

49

59,8

Phế quản phế viêm

33

40,2

Theo triệu chứng lâm sàng

 

 

Điển hình

27

32,9

Không điển hình

55

67,1

Tổng

82

100,0

Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phổi thùy là 59,8%; bị phế quản phế viêm là 40,2%. Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phổi có triệu chứng điển hình là 32,9% và không điển hình là 67,1%.

Bảng 3. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn trong các
mẫu bệnh phẩm

Số lượng
Kết quả

n

%

Nuôi cấy

Dương tính

24

29,3

Âm tính

58

70,7

Gram

Dương

6

25,0

Âm

18

75,0

Định danh vi khuẩn

S.pneumoniae

6

25,0

M.catarrhalis

3

12,5

P.aeruginosa

3

12,5

Accinetobacter

2

8,3

H.influenzae

4

16,7

Enterobacter

3

12,5

K. pneumonia

3

12,5

Tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 29,3%; trong đó phần lớn là vi khuẩn gram âm (75,0%), tỷ lệ vi khuẩn gram dương chiếm 25,0%. Trong tổng số vi khuẩn gây VPMPCĐ thì tỷ lệ VPMPCĐ do S.pneumoniae chiếm cao nhất (25,0%); tiếp theo là do H.influenzae với 16,7% và thấp nhất là do Accinetobacter với 8,3%.

Bảng 4. Kết quả kháng sinh đồ của S.pneumoniae

Kháng sinh

Đề
kháng
(%)

Trung
gian
(%n

Nhạy
cảm
(%)

p-lactam - Pelicillins

 

 

 

Penicillin

60,0

40,0

0

Ampicillin

25,0

75,0

0

Piperacillin

40,0

0

60,0

p-lactam - Cephalosporin

Thế hệ 1

 

 

 

Cephalothine

75,0

0

25,0

Cephalexine

100,0

0

0

Thế hệ 3, 4

 

 

 

Ceftazidime

100,0

0

0

Ceftriaxone

0

100,0

0

Cefotaxime

33,3

0

66,7

p-lactam + chất ức chế p-lactamase

Amoxicillin+
A.clavulanic

0

50,0

50,0

Macrolides

 

 

 

Erythromycin

83,3

16,7

0

Clarithromycin

66,7

0

33,3

Lincosamides

 

 

 

Clindamycin

75,0

0

25,0

Glycopeptides

 

 

 

Vancomycin

33,3

0

66,7

Aminoglycoside:

 

 

 

Gentamycin

25,0

50,0

25,0

Tobramycin

100,0

0

0

Neomycin

100,0

0

0

Fluoroquinolon

 

 

 

Pefloxacin

50,0

0

50,0

Nofloxacine

66,7

0

33,3

Ciprofloxacine

50,0

50,0

0

Ofloxacin

66,7

33,3

0

Phenicol

 

 

 

Chloramphenicol

16,7

66,7

16,7

Tetracyclines

 

 

 

Doxycycline

33,3

33,3

33,3

Khác

 

 

 

Rifampicine

0

0

100,0

Metronidazol

100,0

0

0

Nitrofurantoin

0

0

100,0

Spectinomycin

0

0

100,0

       

Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae đối với nhóm β-lactam – Pelicillins chiếm từ 25,0 – 60,0%; đề kháng với nhóm Macrolides chiếm từ 66,7% - 83,3%; đề kháng với nhóm Fluoroquinolon từ 50 – 66,7%. S.pneumoniae còn đề kháng 100,0% với Metronidazol, Neomycin, Tobramycin, Ceftazidime và Cephalexine.
Bảng 5. Kết quả kháng sinh đồ của H.influenzae

Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae đối với nhóm p-lactam - Pelicillins chiếm từ 25,0 - 60,0%; đề kháng với nhóm Macrolides chiếm từ 66,7% - 83,3%; đề kháng với nhóm Fluoroquinolon từ 50 - 66,7%. S.pneumoniae còn đề kháng 100,0% với Metronidazol, Neomycin, Tobramycin, Ceftazidime và ephalexine.

Bảng 5. Kết quả kháng sinh đồ của H.influenzae

Kháng sinh

Đề
kháng
(%)

Trung
gian
(%)

Nhạy
cảm
(%)

P-lactam - Pelicillins

 

 

 

Ampicillin

100,0

0

0

Piperacillin

66,7

0

33,3

P-lactam - Cephalosporin

Thế hệ 1

 

 

 

Cephalothine

50,0

0

50,0

Cephalexine

66,7

0

33,3

Thế hệ 3, 4

 

 

 

Ceftazidime

75,0

25,0

0

Ceftriaxone

33,3

33,3

33,3

Cefotaxime

0

50,0

50,0

Cefepime

100,0

0

0

P-lactam + chất ức chế p-lactamase

Amoxicillin + A.clavulanic

100,0

0

0

Lincosamides

 

 

 

Clindamycin

100,0

0

0

Aminoglycoside:

 

 

 

Gentamycin

0

50,0

50,0

Tobramycin

33,3

33,3

33,3

Amikacine

0

0

100,0

Fluoroquinolon

 

 

 

Pefloxacin

0

0

100,0

Nofloxacine

33,3

0

66,7

Ciprofloxacine

25,0

0

75,0

Ofloxacin

0

0

100,0

Phenicol

 

 

 

Chloramphenicol

100,0

0

0

Tetracyclines

 

 

 

Doxycycline

75,0

0

25,0

Ức chế con đường trao đổi chất

Cotrimoxazol

100,0

0

0

Rifampicine

100,0

0

0

H.influenzae đề kháng hoàn toàn (100,0%) với Ampicillin, Cefepime, Amoxicillin + A.clavulanic, Clindamycin, Chloramphenicol, Cotrimoxazol và Rifampicine. Tỷ lệ đề kháng của H.influenzae với Cephalosporin thế hệ 1 chiếm từ 50 – 66,7%; nhóm Fluoroquinolon trong khoảng 0 – 33,3% và Doxycycline là 75,0%.

IV. BÀN LUẬN

Bảng 1 cho thấy tỷ lệ đối tượng nghiên cứu ≥ 70 tuổi chiếm cao nhất (32,9%); tiếp theo là từ 60 – 69 tuổi với 30,5%, độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 61,1 ± 15,6. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Phạm Thị Kim Liên và cộng sự (cs) với độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 53,87 ± 23,5[4]. Có sự khác biệt này là do đặc điểm cỡ mẫu của nghiên cứu, nhưng điều đó cũng cho thấy phần lớn bệnh nhân VPMPCĐ vào viện là những bệnh nhân cao tuổi, lại có thu nhập không cao. Đây là những yếu tố ảnh hưởng đến sự hồi phục và chất lượng thuốc điều trị cho bệnh nhân. Bên cạnh đó thì nghiên cứu của chúng tôi cũng cho tỷ lệ bệnh nhân nam (59,8%) lớn hơn bệnh nhân nữ (40,2%). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lê Tiến Dũng (2007) với tỷ lệ bệnh nhân nam lớn hơn bệnh nhân nữ [3].

Nghiên cứu cho thấy rằng phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu mắc viêm phổi không điển hình (67,1%), tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm phổi điển hình là 32,9%. Đây là đặc điểm hoàn toàn phù hợp với bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và là một đặc điểm cần quan tâm do khi mắc viêm phổi không điển hình thì bệnh nhân dễ bỏ qua các triệu chứng, tới khám điều trị muộn hơn hoặc điều trị không đúng cách.

Tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 29,3%; trong đó phần lớn là vi khuẩn gram âm (75,0%), tỷ lệ vi khuẩn gram dương chiếm 25,0%. Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu trên bệnh nhân VPMPCĐ tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương với tỷ lệ vi khuẩn gram (-) chiếm đa số (69,0%) [3]. Nghiên cứu của Ngô Quý Châu cũng cho kết quả tỷ lệ vi khuẩn gram âm chiếm 79,1%, vi khuẩn gram dương chiếm 20,9%[2]. Phần lớn vi khuẩn kháng thuốc là các vi khuẩn gram (-) sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến quá trình điều trị bệnh VPMPCĐ cho bệnh nhân.

Trong tổng số vi khuẩn gây VPMPCĐ thì tỷ lệ VPMPCĐ do S.pneumoniae chiếm cao nhất (25,0%); tiếp theo là do H.influenzae với 16,7% và thấp nhất là do Accinetobacter với 8,3%. Nghiên cứu của Ngô Quý Châu cho kết quả 3 vi khuẩn kháng kháng sinh gặp với tỷ lệ cao là S. Pneumonia (17,9%), K. Pneumonia (25,4%), P. aeruginosa (22,4%) và một số loài vi khuẩn khác gặp với tỷ lệ ít hơn[2]. Theo Niederman M.S và cs (2001) thì S.pneumoniae là tác nhân thường gặp nhất (20- 26%); H.influenzae (3-10%); còn lại là các tác nhân khác [6]. Sở dĩ có kết quả này là do phế cầu khuẩn S.pneumoniae và vi khuẩn H.influenzae là những vi khuẩn ở đường hô hấp, thường bùng phát gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi. S. Pneumoniae, H. Influenzae và virus cúm thường gây viêm phổi vào những tháng mùa đông. VPMPCĐ do H.influenzae thường gây viêm phổi nặng ở trẻ nhỏ và người lớn, có liên quan đến việc xuất hiện một số yếu tố nguy cơ: tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, người mắc các bệnh phổi mãn tính.

Mặc dù S.pneumoniae một thành viên phổ biến của hệ vi khuẩn bình thường vùng hầu họng, xong đó chính lại là lý do làm cho S.pneumoniae trở thành nguyên nhân hàng đầu gây VPMPCĐ. S.pneumoniae gây bệnh là do: có vỏ polysaccarit là yếu tố bảo vệ vi khuẩn tránh được sự thực bào từ các đại thực bào, có Pneumolysin là chất phá huỷ tế bào nội mô phổi, có Protein A trên bề mặt tế bào vi khuẩn giúp phế cầu bám dính vào tế bào biểu mô phế quản, và có enzym phân huỷ IgA (sIga protease) giúp phế cầu tồn tại được ở hầu họng. Bên cạnh đó, chính những yếu tố này và việc có mặt phổ biến ở vùng hầu họng làm cho S.pneumoniae có tính kháng kháng sinh cao. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae đối với nhóm β-lactam – Pelicillins chiếm từ 25,0 – 60,0%; đề kháng với nhóm Macrolides chiếm từ 66,7% - 83,3%; đề kháng với nhóm Fluoroquinolon từ 50 – 66,7%. S.pneumoniae còn đề kháng 100,0% với Metronidazol, Neomycin, Tobramycin, Ceftazidime và Cephalexine. Một điểm cần hết sức lưu ý trên lâm sàng chính là sự kháng kháng sinh hoàn toàn của S.pneumoniae với Ceftazidime – một kháng sinh thuộc nhóm β-lactam – Cephalosporin thế hệ 3,4.

H.influenzae là những vi khuẩn ở đường hô hấp và có tính kháng kháng sinh tương đối cao. Nghiên cứu cho thấy H.influenzae đề kháng hoàn toàn (100,0%) với Ampicillin, Cefepime, Amoxicillin + A.clavulanic, Clindamycin, Chloramphenicol, Cotrimoxazol và Rifampicine. Tỷ lệ đề kháng của H.influenzae với Cephalosporin thế hệ 1 chiếm từ 50 – 66,7%; nhóm Fluoroquinolon trong khoảng 0 – 33,3% và Doxycycline là 75,0%. Tỉ lệ kháng kháng sinh của H.influenzae trong nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu của Trần Văn Ngọc và cs (2007). Kết quả nghiên cứu của Trần Văn Ngọc và cs (2007) cho thấy có 38,0% trường hợp H.influenzae tiết men β-lactamase (+) kháng Ampicillin và 12,0% kháng Amoxicillin + A.clavulanic. Ngoài ra thì H. influenzae còn nhạy cảm với hầu hết các kháng sinh Cephalosporin, Amoxicillin/clavulanate và Azithromycin. Kháng sinh thông thường như Trim/ sulfa có tỉ lệ kháng cao (50,0%) [5]. Lý giải điều này là do đặc điểm cỡ mẫu và thời gian nghiên cứu; nghiên cứu của Trần Văn Ngọc và cs được tiến hành từ năm 2007 trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi tiến hành năm 2015; mà đặc điểm vi khuẩn và tính kháng kháng sinh thì liên tục biến đổi.

V. KẾT LUẬN

Phần lớn vi khuẩn gây VPMPCĐ là vi khuẩn gram dương (75,0%), tỷ lệ vi khuẩn gram âm chiếm 25,0%. Trong tổng số vi khuẩn gây VPMPCĐ thì tỉ lệ VPMPCĐ do S.pneumoniae chiếm cao nhất (25,0%); tiếp theo là do H.influenzae với 16,7% và thấp nhất là do Accinetobacter với 8,3%.S.pneumoniae còn đề kháng 100,0% với Metronidazol, Neomycin, Tobramycin, Ceftazidime và Cephalexine và đề kháng cao với kháng sinh nhóm Macrolides và Fluoroquinolon. H.influenzae đề kháng hoàn toàn (100,0%) với Ampicillin, Cefepime, Amoxicillin + A.clavulanic, Clindamycin, Chloramphenicol, Cotrimoxazol và Rifampicine.

 

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CEA, CYFRA21-1 TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TROPONIN T ĐỘ NHẠY CAO Ở BỆNH NHÂN NAM ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÚT NĂM 2016

BÁO CÁO CA LÂM SÀ NG: HẸP TĨNH MẠCH CHẬU GỐC PHẢI Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO

CƠ CHẾ KHÁNG INSULIN

CẬP NHẬT LIỆU PHÁP INSULIN THEO ADA/EASD 2015 TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

ĐẶC ĐIỂM DỊ DẠNG NANG PHỔI BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG TỪ 1/2011-7/2015

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH THEO GOLD 2015

ĐỘT QUỴ TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ VÀ TÌNH HÌNH DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ TẠI CÁC KHU VỰC TRÊN THẾ GIỚI

ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯỜNG BÃO HÒA OXY MÁU TĨNH MẠCH TRỘN SVO2 TRONG HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM

TẠP CHÍ : THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE TRONG HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB (+) TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ

CÁC TIẾN BỘ TRONG LOÃNG XƯƠNG VÀ ỨNG DỤNG TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI VIỆT NAM

SỤT GIẢM KHUẾCH TÁN PHẾ NANG MAO MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SINH THIẾT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN U PHỔI

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI GIÁ TRỊ SUVMAX VỚI TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI BIỂU MÔ TUYẾN GIAI ĐOẠN III VÀ IV TẠI BỆNH
VIỆN BẠCH MAI


VAI TRÒ CURCUMIN – NANO CURCUMIN TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ, VIÊM LOÉT DẠ DÀY

VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC: MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ CƠ CHẾ BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRÚT MẠN TÍNH KHÁNG THUỐC

NGHIÊN CỨU MỚI CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP -BV BẠCH MAI

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com