VIÊM GAN VIRUS C MẠN TÍNH


I. ĐẠI CƯƠNG
Virus viêm gan c (HCV) là một virus có lõi RNA có thể gây bệnh viêm gan cấp tính và mạn tính. Hậu quả nhiễm HCV rất nặng, diễn biến thành mạn tính tới 85%, những bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính sau 20 năm khả năng tiến triển thành xơ gan tới 20-25% và ung thư gan tới 5%, dù là viêm gan c cấp hay mạn tính thì vẫn phải được điều trị.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: dựa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
a. Lâm sàng: biểu hiện tại gan và ngoài gan có thể gặp.
• Triệu chứng tại gan:
- Cơ năng: mệt mỏi, đau bụng, chán ăn.
- Thực thể: vàng da, gan to, lách to, sao mạch.
- Bệnh nhân có thể trong bệnh cảnh nặng xơ gan mất bù: cổ trướng, phù, xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản, bệnh não gan...
• Triệu chứng ngoài gan (ít gặp):
- Thận: suy thận cấp, hội chứng thận hư.
- Nội tiết: viêm tuyến giáp tự miễn, tăng nguy cơ đái tháo đường.
- Cơ xương khớp: viêm khớp, viêm mạch, đau cơ.
- Tổn thương da, niêm mạc.
- Tim mạch: phì đại cơ tim, nhịp tim nhanh.
- U lympho.
b. Cận lâm sàng
Chủ yếu dựa vào xét nghiệm: anti-HCV và nồng độ RNA-HCV.
- Men gan: ALT, AST có thể tăng hoặc không tăng.
- Định kiểu gen (genotype): 6 kiểu gen (genotype 1, 2, 3, 4, 5, 6).
- Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hoá máu albumin, bilirubin, ure, creatinin, FT4, TSH, đông máu cơ bản.
- Sinh thiết gan: chẩn đoán xác định tổn thương viêm gan và mức độ viêm gan, trong trường hợp không có sinh thiết gan Fibroscan có thể đánh giá phần nào.
Chẩn đoán xác định: triệu chứng lâm sàng, ALT tăng, anti-HCV (+), RNA-HCV.
2. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh gan do rượu: tiền sử bệnh nhân nghiện rượu.
- Gan nhiễm mỡ: RNA-HCV (-).
- Viêm gan do CMV: anti-CMV IgM (+), RNA-HCV (-).
- Viêm gan virus B: HBsAg (+), nồng độ DNA-HBVtăng.
- Bệnh viêm xơ đường mật tiên phát: ANA (+), AMA (+), RNA-HCV (-).
- Viêm gan tự miễn có anti-HCV(+): dựa vào RNA-HCV (-).
- Viêm gan liên quan đến thuốc: có tiền sử dùng thuốc.
3. Đồng nhiễm HCV và các virus khác
- Đồng nhiễm HIV: bệnh nhân HIV cần được xét nghiệm anti-HCV, nếu anti-HCV (+) xét nghiệm RNA-HCV.
- Đồng nhiễm virus viêm gan B, virus viêm gan A và E.
- Đồng nhiễm với virus viêm gan G tới 10-20% trường hợp nhưng không ảnh hưởng đến tiến triển cũng như điều trị.
- Virus TT cũng phát hiện trong tế bào gan và huyết thanh đặc biệt ở bệnh nhân HCV typ 1b.


III. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C MẠN TÍNH


- Chỉ định điều trị: cả viêm gan c cấp và mạn tính đều có chỉ định điều trị tuy thời gian điều trị có khác nhau. Khi không có biểu hiện tổn thương gan chỉ cần theo dõi định kì: transaminase, siêu âm,
fibaoscams: 3-6 tháng/lần. Đối với sinh thiết gan nếu cần thiết 1-2 năm/lần. Định lượng RNA-HCV 6 tháng -1 năm/lần.
- Các khái niệm về đáp ứng trong quá trình điều trị (xem bảng 1)
Bảng 1. Khái niệm đáp ứng trong quá trình điều trị

Đáp ứng virus

Khái niệm Thực tiễn lâm sàng

Đáp ứng nhanh (RVR)

Sau 4 tuần điểu trị ARN-HCV (-) bằng PCR. Gặp ở genotyp 2,3 hoặc genotỵp 1 có
nồng độ virus thấp.

Đáp ứng sớm (ERV)

Sau 12 tuần điều trị ARN-HCV (-) gọi là đáp ứng sớm hoàn
toàn, nếu giảm > 2 log gọi là đáp ứng sớm một phần.
Dự báo khả năng đáp ứng bền vững là thấp (SRV).

Đáp ứng khi kết thúc điều trị (ETR)

 ARN-HCV (-) sau 24 hoặc 48 tuân điều trị.

 

Đáp ứng bền vững (SRV)
ARN-HCV (-) sau 24 tuần dừng điều trị. Dự báo khả năng đáp ứng bền vững lâu dài
Bùng phát
Trong lúc đang điều trị ARN-HCV tăng cao lên.  
Tái phát
ARN-HCV tăng tái lại sau khi ngừng điều trị.  
Không đáp ứng
Sau 24 tuần điều trị ARN-HCV không trở về (-).  
Đáp ứng không đủ hiệu lực
Sau 24 tuần điều trị ARN-HCV giầm < 2 log.  
Đáp ứng một phần
Sau 24 tuần điều trị ARN-HCV vẫn (+ ), mặc dù giảm > 2 log.  

1. Các thuốc điều trị
Interferon (IFN) có các loại IFN-a, IFN-ữ2a, IFN-a2b, PeglFN-a2a, PeglFN-a2b.
* Liều dùng:
- IFN-a2a, IFN-a2b: 3 triệu đơn vị (MU)/3 lần/tuần.
- PeglFN-a2b liều tối ưu 1,5μg/kg/tuần.
- PeglFN-a2a liều tối ưu 180μg/tuần.
Các thuốc interferon có giá thành điều trị cao (cần giải thích cho bệnh nhân).
* Chống chỉ định:
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Xơ gan mất bù.
+ Có thai.
+ Bệnh lý mạch vành nặng.
+ Động kinh, bệnh tâm thần nặng.
+ Bệnh lý tuyến giáp chưa điều trị.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Thiếu máu: hemoglobin < 12g/dl ở nữ, < 13g/dl ở nam, bạch cầu < 1500/mm3, tiểu cầu < 100000/mm3.
+ Đái tháo đường.
+ Bệnh tự miễn.
+ Suy thận.
* Tác dụng phụ (xem bảng 2)
Bảng 2. Tác dụng phụ của IFN

T á c d ụ n g p h ụ
Xử trí
Hội chứng giả cúm: sót, đau đáu, đau mỏi cơ thường xuất hiện sau tiêm 6-8 giờ.
Thường tự khỏi, nếu nặng có thê’ dùng acetaminophen hoặc thuốc chống viêm không steroid liều thấp.
Trám cảm có thể xuất hiện nếu dùng lâu.
Các thuốc chống trầm cảm với thể nhẹ-vừa.

Giảm tiểu cáu, bạch cầu.

 Xem xét giảm 1/2 liều thuốc nếu tiểu cầu giảm < 25000/mm3 bạch cầu trung tính < 500/mm3

Các biểu hiện khác: thay đổi hành vi, nôn, tiêu chảy, suy giáp. Xem xét ngừng thuốc nếu biểu hiện bệnh trầm trọng.

Ribavirin:
- Liều dùng: 800 - 1400mg/ngày theo cân nặng < 65kg: 800mg/ngày; 65-85kg: 1000mg/ngày; 85- 105kg: 1200mg/ngày; > 105kg: 1400mg/ngày.
- Chống chỉ định: bệnh tim nặng, có thai, suy thận.
- Tác dụng phụ: thiếu máu, viêm khớp, đau ngực, trầm cảm, tiêu chảy, khó tiêu...
2. Công thức điều trị
- Đơn trị liệu: IFN đơn độc tỉ lệ đáp ứng thấp 20-40%.
- Phối hợp: IFN + ribavirin: đạt kết quả cao và tối ưu nhất; interferon 5-10 triệu đơn vị/lần X3 lần/tuần.
Peginterferon a2a 180μg/tuần tiêm dưới da + ribavirin 1000mg (BN < 75kg).
Peginterferon a2a 180μg/tuần tiêm dưới da + ribavirin 1200mg (BN > 75kg).
Peginterferon a2b 1,5μg/kg/tuần + ribavirin 600-1400mg (tuỳ cân nặng).
- Thời gian điều trị phụ thuộc vào genotype (xem bảng 3).
Bảng 3. Thời gian điều trị viêm gan virus C

Kiểu gen
Thời gian điều trị
Genotyp 1,4,6
48 tuân
Genotyp 2,3
24 tuần

- Theo dõi trong quá trình điều trị (xem bảng 4).
Bảng 4. Theo dõi điều trị

Thông số cần theo dõi
Thời gian theo dởi(12 tuần đầu: 4 tuẩn/lổn; thời gian sau: 8-12 tuần/lần)
Lâm sàng: tác dụng phụ, trẫm cảm
ALT, Creatinin, công thức máu
FT4JSH
ARN-HCV
Khi đến khám
Khi đến khám
12 tuần/lần
Tuân 4,12,24 sau đó 12 tuán/lần và 24 tuân sau điêu trị

- Kéo dài thời gian điều trị: 72 tuần với genotyp 1 không sạch virus sau 12-24 tuần.
3. Điều trị một số trường hợp đặc biệt
- Điều trị trường hợp không đáp ứng và tái phát
Peginterferon d-2a + ribavirin hoặc peginterferon a-2b + ribavirin nếu trước đó bệnh nhân điều trị IFN-a đơn độc hoặc phối hợp ribavirin; pegIFN đơn độc không đáp ứng.
- Điều trị nhóm viêm gan c có men gan bình thường: liều và thuốc giống nhóm có men gan cao.
- Điều trị viêm gan c ở trẻ em: chỉ định 2-17 tuổi có nhiễm HCV nên điều trị peginterferon a-2b, 60μg/m2/tuần + ribavirin 15 mg/kg/ngày, 48 tuần.
- Điều trị trường hợp đồng nhiễm HCV và HIV: peginterferon a + ribavirin liều như trường hợp nhiễm HCV đơn độc, thời gian điều trị 48 tuần.
Chú ý BN nhiễm HIV đang điều trị AZT, DDI nên ngừng khi dùng ribavirin, BN nhiễm HIV có xơ gan mất bù không nên điều trị.
- Điều trị bệnh nhân có bệnh thận (xem bảng 5).
Bàng 5. Điều trị bệnh nhân có bệnh thận

Giai đoạn
Tình trạng bệnh Mức lọc cầu thận(GFR) Khuyến cáo điều trị
3,36-4,11 (130- 159)

Tồn thương thận GFR binh thường
hoặc tăng GFR
> 90
A
2
Tổn thương thận + giảm nhẹ GFR 60-90
A
3
GFR giảm vừa 30-59
B
4
GFR giảm nặng 15-29
B
5
Suy thận < 15
B
5D
Bệnh nhân chạy thận  
C

* GFR: mức lọc cầu thận.
A: điều trị với liều như bệnh nhân bình thường; B: peginterferon a-2b, 1gg/kg tuần hoặc peginteríeron d-2a 135μg tuần tiêm dưới da + ribavirin với liều tăng dần 200-800mg/ngày chia 2 lần; C: INF-a2a or INF-a2b 3 triệu đơn vị/3 lần/tuần hoặc pegIFN a-2b, 1μg/kg/tuần hoặc peginterferon a-2a 135μg/kg/tuần tiêm dưới da ± ribavirin.
- Điều trị bệnh nhân nhiễm HCV có biểu hiện xơ gan còn bù và xơ gan mất bù:
+ Bệnh nhân xơ gan còn bù do viêm gan C: điều trị liều IFN + ribavirin như bình thường nhưng theo dõi sát tác dụng phụ.
+ Bệnh nhân xơ gan mất bù có thể xem xét điều trị IFN liều thấp hoặc có chỉ định ghép gan.
- Điều trị nhiễm HCV cấp:
Chỉ định điều trị: đơn trị liệu IFN, tốt hơn nếu dùng peglFN-a, thời gian điều trị 12 tuần.
4. Điều trị chung
- Kiêng bia, rượu.
- Chế độ nghỉ ngơi.
- Người béo, thừa cân (BMI > 25) chế độ ăn giảm cân.
- Tiêm phòng viêm gan A, B (nếu không nhiễm).
- Silymarin (Legalon): viên 70mg, 6 viên/ngày chia 3 lần.


IV. PHÒNG BỆNH VIÊM GAN VIRUS C MẠN TÍNH


- Hiện chưa có vaccin cho viêm gan virus c.
- Sàng lọc các sản phẩm máu.
- không dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng, quan hệ tình dục an toàn ...
- Tiêm phòng vaccin cho viêm gan virus B, A.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Erwin Kuntz et al. “Chronic hepatitis". Hepatology principles and practice (2001); 625-649.
2. Eugene R. Schiff et al. Hepatitis c. Schiffs Diseases of the Liver; 793-837.
3. Marc G.Ghany, DorisB.Strader, David L.Thomas, and Leonard B.Seeff. “Diagnosi, Management,
and Treatment of Hepatitis C: An Update". Hepatology (2009); 1335-1374.
4. Tadataka Yamada et al. "Hepatitis c virus infection". Textbook of Gastroenterology (2009); 2139-2166.


Tham khảo thêm các bài viết khác về bệnh nội khoa của bệnh viện bạch mai hoặc trở về trang chủ

BỆNH BASEDOW
BỆNH DO NẤM CANDIDA
BỆNH DO NẤM PENICILLIUM MARNEFFEI
BỆNH LỴ TRỰC KHUẨN
BỆNH SỐT MÒ
BỆNH STILL Ở NGƯỜI LỚN
BỆNH THƯƠNG HÀN
BỆNH TO CÁC VIỄN CỰC
BỆNH TRĨ
BIẾN CHỨNG MẮT DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG NHIỄM KHUẨN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP
CƯỜNG CẬN GIÁP TIÊN PHÁT
ĐÁI THÁO NHẠT
ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG
ĐAU THẦN KINH TỌA
DỊ ỨNG THUỐC
HẠ HUYẾT ÁP TRONG THẬN NHÂN TẠO
HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI
HỘI CHỨNG CUSHING
LAO CỘT SỐNG
LAO KHỚP GỐI
LAO MÀNG BỤNG
BỆNH LÍ LOÉT BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
NANG ĐƠN THẬN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT
NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG (STAPHYLOCOCCUS AUREUS)
NHƯỢC CƠ
POLYP ĐẠỊ TRÀNG VÀ MỘT SỐ HỘI CHỨNG POLYP HAY GẶP
POLYP THỰC QUẢN, DẠ DÀY VÀ RUỘT NON
SỎI TIẾT NIỆU
SUY CẬN GIÁP
SUY THẬN CẤP
SUY THƯỢNG THẬN
SUY TUYẾN YÊN
TÁO BÓN
THIẾU MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU BẰNG ERYTHROPOIETIN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
TIÊU CHẢY CẤP Ở NGƯỜI LỚN
U TỦY THƯỢNGTHẬN
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
UNG THƯ THỰC QUẢN
UNG THƯ TUYẾN GIÁP
VIÊM CẦU THẬN LUPUS
VIÊM CƠ NHIỄM KHUẨN ÁP XE CƠ
VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
VIÊM ĐA CƠ VÀ VIÊM DA CƠ
VIÊM DA DỊ ỨNG
VIÊM GAN VIRUS B MÃN TÍNH
VIÊM GAN VIRUS C MẠN TÍNH
VIÊM GAN TỰ MIỄN
VIÊM GAN VIRUS CẤP
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT
VIÊM KHỚP VẨY NẾN
VIÊM LOÉT ĐẠI - TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU
VIÊM MẠCH DỊ ỨNG
VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH KHỚP GỐI MẠN TÍNH KHÔNG ĐẶC HIỆU
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO MỦ
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU Ál TOAN
VIÊM NÃO HERPES SIMPLEX
VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ
VIÊM QUANH KHỚP VAI
VIÊM TUYẾN GIÁP
VIÊM XƯƠNG TỦY NHIỄM KHUẨN
XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG TIẾN TRIỂN
XƠ GAN

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com