ĐIỀU TRỊ BASEDOW BẰNG 131I

I. NGUYÊN LÝ

- Cơ chế tác dụng của 131I: người bệnh dùng một liều 131I bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, 131I vào máu sẽ được tập trung tương đối đặc hiệu vàotuyến giápdưới tác dụng ion hoá của tia p do 131I phát ra, tế bào bướu tuyến bị huỷ hoại hoặc tổn thương giảm sinh, các mạch máu nhỏ trong tuyến bị xơ hoá, dẫn đến giảm tưới máu cho nhu mô tuyến, kết quả là bướu tuyến nhỏ lại, giảm chức năng.

- Mục đích điều trị bệnh Basedow bằng 131I: làm cho bướu tuyến giáp nhỏ lại, đưa chức năng tuyến giáp từ cường năng về bình thường (bình giáp).

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có chẩn đoán xác định là Basedow, có thể đã qua điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp không khỏi, tái phát hoặc dị ứng thuốc, viêm gan...

- Người bệnh có chẩn đoán xác định là Basedow mà không điều trị phẫu thuật được hoặc tái phát sau phẫu thuật.

- Người bệnh có chẩn đoán xác định là Basedow chưa điều trị gì, chọn điều trị 131I ngay từ đầu.

- Người bệnh phải có độ tập trung 131I tại tuyến giáp đủ cao: sau 24 giờ T24> 50%: điều trị tốt, từ 30 - 50%: có thể điều trị được, < 30%: phải cho liều cao, hiệu quả kém.

- Bướu tuyến giáp không quá to. Nếu bướu quá to gây nuốt nghẹn, sặc, khó thở thì nên chỉ định điều trị phẫu thuật để giải phóng trước.

- Tuổi người bệnh: trước đây do chưa hiểu biết đầy đủ về tác hại của bức xạ nên chỉ điều trị cho người bệnh ngoài độ tuổi sinh đ . Ngày nay chỉ định được rộng rãi hơn cho các lứa tuổi khác nhau, kể cả người bệnh tuổi thanh, thiếu niên nếu đã thất bại với các phương pháp điều trị khác, hoặc không thể áp dụng biện pháp điều trị nào khác.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Phụ nữ có thai.

- Phụ nữ đang cho con bú nếu trường hợp bệnh nặng cần phải điều trị bằng 131I thì phải cai sữa cho con trước khi điều trị.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên ngành Y học hạt nhân

- Điều dưỡng Y học hạt nhân

- Kỹ thuật viên Y học hạt nhân

- Cán bộ hóa dược phóng xạ

- Cán bộ an toàn bức xạ

2. Phương tiện, thuốc phóng xạ

- Máy ghi đo: máy đo độ tập trung phóng xạ cơ quan, Gamma Camera, SPECT, SPECT/CT có trường nhìn rộng,bao định hướng năng lượng cao hoặc trung bình, đa mục đích. Máy chuẩn liều bức xạ gamma, máy đo rà bức xạ gamma.

- Thuốc phóng xạ: 131I T1/2 = 8 ngày; phát tia gamma, năng lượng 364 keV và tia bêta, năng lượng 606 keV. Dạng dung dịch hoặc viên nang.

3. Dụng cụ, vật tư tiêu hao

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml.

- Kim lấy thuốc, kim tiêm.

- Bông, cồn, băng dính.

- Găng tay, khẩu trang, mũ, áo choàng y tế.

- Áo chì, kính chì, cái bọc bơm tiêm bằng chì, liều kế cá nhân.

- Cốc cho người bệnh uống thuốc phóng xạ.

- Pipet hút liều phóng xạ.

4. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích về tình hình bệnh tật và các mặt lợi hại của việc dùng thuốc phóng xạ 131I để điều trị bệnh. Người bệnh làm giấy cam kết tự nguyện điều trị bệnh bằng thuốc phóng xạ.

- Người bệnh được hướng dẫn thực hiện các quy định về vệ sinh, an toàn phóng xạ khi điều trị bằng 131I.

- Điều trị nâng cao thể trạng và các triệu chứng: tim mạch, rối loạn tiêu hoá, thần kinh trước khi uống thuốc phóng xạ.

- Người bệnh có tình trạng nhiễm độc giáp nặng, có nguy cơ xảy ra cơn bão giáp (thyroid storm) khi điều trị 131I cần phải điều trị chuẩn bị nội khoa trước, khi tình trạng ổn định mới điều trị bằng 131I.

- Người bệnhdùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp phải ngừng thuốc trước -tối thiểu 3 ngày với nhóm carbimazol, 7 ngày với propylthiouracil nếu ngừng lâu tình trạng cường giáp dễ quay trở lại. Người bệnh đang dùng các thuốc, chế phẩm có iod thì phải ngừng tối thiểu 1 tháng.

- Khám, làm xét nghiệm chẩn đoán loại trừ đang mang thai đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đ .

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tính liều điều trị:

Liều 131I điều trị thay đổi tuỳ thuộc: trọng lượng bướu (xác định bằng siêu âm, xạ hình, CT hoặc sờ nắn bằng tay); mức độ cường năng (dựa vào nồng độ hormon, triệu chứng lâm sàng); độ tập trung 131I tuyến giáp; độ nhạy cảm phóng xạ của tế bào tuyến giáp ở mỗi người bệnh. Cần phải cân nhắc kỹ lưỡng các yếu tố trên để chỉ định cho người bệnh một liều điều trị tối ưu. Có các cách tính liều hiện được áp dụng như sau:

- Phương pháp cho liều cố định: Người thầy thuốc y học hạt nhân cân nhắc các yếu tố nêu trên rồi cho người bệnh liều 131I theo kinh nghiệm. Liều trung bình cho một người bệnh cường giáp mức độ vừa, bướu độ II là khoảng 6 mCi. Nếu bướu to, độ tập trung thấp thì tăng liều; nếu bướu nhỏ, độ tập trung cao thì giảm liều, hệ số điều chỉnh là thêm hoặc bớt 1 - 3 mCi.

- Phương pháp chỉ định liều theo hoạt độ phóng xạ cho 1 gam tuyến giáp:

Phương pháp này dựa trên các chỉ số của trọng lượng bướu, độ tập trung 131I tại tuyến sau 24 giờ, liều chỉ định cho 1 gam tuyến. Công thức tính liều điều trị được Rubenfeld đề xuất:

D =   (( C x m )/T24 )- ×100

Trong đó: D là liều điều trị tính bằng mCi; C là liều 131I cho 1gam tuyến giáp thường cho từ 80-160 gCi; m là trọng lượng bướu giáp tính bằng gam; T24 là độ tập trung 131I tuyến giáp sau 24 giờ (%).

Đây là phương pháp tính liều nhanh, dễ áp dụng, đáp ứng được yêu cầu cụ thể cho mỗi người bệnh.

- Phương pháp chỉ định liều theo liều hấp thụ bức xạ tại tuyến giáp:

Để đạt được hiệu quả điều trị bệnh Basedow thì liều cho phải đạt được mức hấp thụ tại tuyến giáp khoảng từ 6.000-10.000 rad. Với liều hấp thụ thấp 4.000-50.000 rad thì tỷ lệ nhược giáp thấp, với liều hấp thụ cao 7.500-11.000 rad thì tỷ lệ nhược giáp cao hơn song hiệu quả điều trị nhanh hơn. Quimby-Marinelli đề xuất công thức tính liều như sau:

D =   ( L x m )/90 x T24

Trong đó: D là liều 131I chỉ định tính bằng microCi; L là liều hấp thụ cần thiết tại bướu giáp tính bằng rad; m là trọng lượng bướu giáp tính bằng gam; 90 là hằng số dựa trên hấp thụ phóng xạ của tuyến giáp với thời gian bán rã hiệu ứng là 6 ngày; T24 là độ tập trung 131I tại tuyến giáp sau 24 giờ (%). Người bệnh nhận liều bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, xa bữa ăn để tăng độ hấp thu 131I vào tuyến giáp.

VI. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

Hiệu quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I

Trên lâm sàng hiệu quả điều trị thường bắt đầu thể hiện từ 2-4 tuần sau khi người bệnh nhận liều điều trị. Hiệu quả đạt tối đa sau 8 đến 10 tuần, bởi vậy nên đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng. Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên các chỉ tiêu về triệu chứng cơ năng, thực thể, tình trạng bướu tuyến giáp và các xét nghiệm siêu âm, xạ hình để đánh giá kích thước, cấu trúc, trọng lượng tuyến giáp và các xét nghiệm định lượng hormon T3, T4 và TSH để đánh giá tình trạng chức năng tuyến giáp sau điều trị. Tùy theo mức độ đáp ứng điều trị, ba khả năng sau đây có thể xảy ra:

- Kết quả tốt: bướu tuyến giáp nhỏ lại, chức năng tuyến giáp trở về bình thường, không phải xử trí gì thêm. Hẹn khám theo dõi định kỳ tiếp 6 tháng - 1 năm/lần.

- Người bệnh bị nhược giáp: Cần bổ sung hormon tuyến giáp thay thế.

- Người bệnh vẫn còn tình trạng cường giáp: Nếu bướu còn to, mức độ cường năng vừa hoặc nặng: cho liều bổ sung lần 2. Trường hợp bướu đã nhỏ nhiều, mức độ cường năng còn nhưng nhẹ cần phải cân nhắc theo dõi thêm. Nếu cần thiết cho liều 131I lần 2 sau 6 tháng.

VII. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Biến chứng sớm

- Viêm tuyến giáp do bức xạ: tuyến giáp và tổ chức xung quanh sưng nề, nóng, đỏ, đau, thường nhẹ có thể tự khỏi, nếu nặng có thể cho các thuốc chống viêm, giảm đau, corticoid, an thần, chườm lạnh vùng bướu giáp bị sưng.

- Cơn bão giáp kịch phát: nguyên nhân là do tác dụng của tia bức xạ phá huỷ các tế bào, nang tuyến giải phóng ào ạt vào máu một lượng lớn hormon tuyến giáp. Thường xảy ra sau khi nhận liều điều trị 48-72 giờ, ở những người bệnh bướu mạch, vốn ở tình trạng cường năng giáp nặng. Người bệnh thấy buồn nôn, kích thích, nhức đầu, khó ngủ, sốt, tim nhanh, nhịp tim có thể lên đến 140 - 160 lần/phút. Nếu không xử trí kịp thời người bệnh có thể bị shock, hôn mê và tử vong. Đây là một cấp cứu nội khoa, cần phải xử trí tính cực theo phác đồ cấp cứu ngay khi phát hiện người bệnh có những dấu hiệu đầu tiên.

2. Biến chứng muộn

- Nhược giáp là biến chứng hay gặp nhất, tỷ lệ thay đổi tuỳ quan điểm điều trị, tùy theo liều 131I đã sử dụng, mức độ nhạy cảm phóng xạ của người bệnh và thường tăng dần theo thời gian. Liều càng cao, tỷ lệ nhược giáp càng nhiều. Thời gian theo dõi càng dài tỷ lệ nhược giáp càng tăng, tuy nhiên biến chứng này có thể giải quyết một cách đơn giản bằng cách định lượng các hormon liên quan đến tuyến giáp, trên cơ sở đó cho người bệnh dùng hormon levothyrox với liều khoảng 2-4 microgam/kg/ngày là đủ thay thế.

- Các rối loạn di truyền, sinh ung thư do bức xạ: Hiếm gặp.

 

Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Y học hạt nhân”, gồm 110 quy trình kỹ thuật

BẢNG KÝ HIỆU VIẾT TẮT
XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM GẮNG SỨC (STRESS) VỚI 99mTc-MIBI
ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU DO UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG BẰNG THUỐC PHÓNG XẠ
ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO THẦN KINH BẰNG 131I - MIBG
ĐIỀU TRỊ U TỦY THƯỢNG THẬN BẰNG 131I - MIBG
ĐIỀU TRỊ U LYMPHO ÁC TÍNHKHÔNG HODGKIN (NHL) BẰNG KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG GẮN PHÓNG XẠ 131I - RITUXIMAB
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT BẰNG 188RE GẮN LIPIODOL
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN BẰNG HẠT VI CẦU PHÓNG XẠ 90Y
XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM KHÔNG GẮNG SỨC (REST) VỚI 99mTc-MIBI
XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM GẮNG SỨC (STRESS) VỚI 201Tl
XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM KHÔNG GẮNG SỨC (REST)VỚI 201Tl
XẠ HÌNH CHỨC NĂNG TIM PHA SỚM (First-Pass Radionuclide Angiocardiography)
XẠ HÌNH NHỒI MÁU CƠ TIM VỚI 99mTc-Pyrophosphat
XẠ HÌNH NHỒI MÁU CƠ TIM VỚI 111In-Anti Myosin
SPECT TƯỚI MÁU CƠ TIM GẮNG SỨC (STRESS) VỚI 99mTc-MIBI
SPECT TƯỚI MÁU CƠ TIM KHÔNG GẮNG SỨC (REST) VỚI 99mTc-MIBI
SPECT TƯỚI MÁU CƠ TIM GẮNG SỨC (STRESS) VỚI 201Tl
SPECT TƯỚI MÁU CƠ TIM KHÔNG GẮNG SỨC (REST) VỚI 201Tl
SPECT NHỒI MÁU CƠ TIM VỚI 99mTc-Pyrophosphat
SPECT NHỒI MÁU CƠ TIM VỚI 111In-Anti Myosin
XẠ HÌNH MẠCH MÁU
XẠ HÌNH BẠCH MẠCH VỚI 99mTc-Sulfur Colloid
XẠ HÌNH VỚI 99mTc-BẠCH CẦU ĐÁNH DẤU HMPAO (exametazime/ hexamethylpropylene amine oxime)
SPECT GAN VỚI 99mTc SULFURE COLLOID
XẠ HÌNH CHẨN ĐOÁN CHỨC NĂNG THỰC QUẢN VÀ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC quản với 99mTc SULFUR COLLOID HOẶC 99mTc-DTPA
XẠ HÌNH CHẨN ĐOÁN CHỨC NĂNG CO BÓP DẠ DÀY VỚI 99mTc SULFUR COLLOID HOẶC 99mTc-DTPA
XẠ HÌNH CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA VỚI HỒNG CẦU ĐÁNH DẤU 99mTc HOẶC 99mTc-SULFUR COLLOID
XẠ HÌNH NÃO VỚI 99mTc-Pertechnetat
XẠ HÌNH CHẨN ĐOÁN TÚI THỪA MECKEL VỚI 99mTc-PERTECHNETAT
XẠ HÌNH LÁCH VỚI 99mTc SULFUR COLLOID
XẠ HÌNH GAN VỚI 99mTc SULFUR COLLOID
XẠ HÌNH GAN - MẬT VỚI 99mTc-HIDA
XẠ HÌNH U MÁU TRONG GAN VỚI HỒNG CẦU ĐÁNH DẤU 99mTc
SPECT XƯƠNG, KHỚP VỚI 99mTc-MDP (methylene diphosphonat)
XẠ HÌNH XƯƠNG VỚI 99mTc-MDP
XẠ HÌNH XƯƠNG 3 PHA
SPECT CHẨN ĐOÁN KHỐI U VỚI 99mTc-MIBI
SPECT CHẨN ĐOÁN KHỐI U VỚI 67Ga (Gallium-67)
XẠ HÌNH NÃO VỚI 99mTc-DTPA
SPECT CHẨN ĐOÁN KHỐI U VỚI 201Tl (Thalium 201)
SPECT CHẨN ĐOÁN KHỐI U VỚI 111In-PENTETREOTID
SPECT CHẨN ĐOÁN U PHỔI
SPECT CHẨN ĐOÁN U VÚ
SPECT CHẨN ĐOÁN U NGUYÊN BÀO THẦN KINH VỚI131I-MIBG
SPECT CHẨN ĐOÁN U NGUYÊN BÀO THẦN KINH VỚI 123I-MIBG
KỸ THUẬT PHÁT HIỆN HẠCH GÁC BẰNG ĐẦU DÒ GAMMA
XẠ HÌNH CHẨN ĐOÁN KHỐI U VỚI 99mTc-MIBI
XẠ HÌNH CHẨN ĐOÁN KHỐI U VỚI 67Ga (Gallium-67)
XẠ HÌNH CHẨN ĐOÁN KHỐI U VỚI 201Tl (Thallium-201)
XẠ HÌNH NÃO VỚI 99mTc-HMPAO
XẠ HÌNH CHẨN ĐOÁN KHỐI U VỚI 111In-PENTETREOTID
XẠ HÌNH CHẨN ĐOÁN U NGUYÊN BÀO THẦN KINH VỚI 131I-MIBG
XẠ HÌNH CHẨN ĐOÁN U NGUYÊN BÀO THẦN KINH VỚI 123I-MIBG
ĐO ĐỘ TẬP TRUNG 131I TUYẾN GIÁP
XẠ HÌNH TOÀN THÂN VỚI 131I
XẠ HÌNH TUYẾN GIÁP VỚI 131I HOẶC 123I
XẠ HÌNH TUYẾN GIÁP SAU PHẪU THUẬTVỚI 131I
XẠ HÌNH TUYẾN GIÁP VÀ ĐO ĐỘ TẬP TRUNG TUYẾN GIÁP VỚI 131I
XẠ HÌNH TUYẾN GIÁP VÀ ĐO ĐỘ TẬP TRUNG TUYẾN GIÁP VỚI 99mTc-pertechnetat
XẠ HÌNH TUYẾN GIÁP VỚI 99mTc-Pertechnetat
SPECT NÃO VỚI 99mTc-Pertechnetat
XẠ HÌNH TUYẾN LỆ VỚI 99mTc-Pertechnetat
XẠ HÌNH TUYẾN NƯỚC BỌT VỚI 99mTc-Pertechnetat
XẠ HÌNH TUYẾN CẬN GIÁP VỚI 99mTc-MIBI
XẠ HÌNH TƯỚI MÁU PHỔI VỚI 99mTc - MACROAGGREGATED ALBUMIN (99mTc-MAA)
XẠ HÌNH THÔNG KHÍ PHỔI VỚI 99mTc-DTPA
XẠ HÌNH THẬN VỚI 99mTc-DMSA
XẠ HÌNH CHỨC NĂNG THẬN VỚI 99mTc - DTPA
XẠ HÌNH TUYẾN THƯỢNG THẬN VỚI 131I - MIBG
XẠ HÌNH TUYẾN THƯỢNG THẬN VỚI 123I-MIBG
XẠ HÌNH TINH HOÀN VỚI 99mTc-Pertechnetat
SPECT NÃO VỚI 99mTc-DTPA
SPECT THẬN
SPECT TUYẾN THƯỢNG THẬN VỚI 131I - MIBG
SPECT TUYẾN THƯỢNG THẬN VỚI 123I -MIBG
PET/CT CHẨN ĐOÁN KHỐI U VỚI 18FDG
PET/CT VỚI 18FDG chẩn đoán bệnh sa sút trí tuệ
PET/CT MÔ PHÓNG XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU (IMRT)
ĐỊNH LƯỢNG GH (Grown Hormon) BẰNG KỸ THUẬT MIỄN DỊCH PHÓNG XẠ
ĐỊNH LƯỢNG KHÁNG THỂ KHÁNG INSULIN BẰNG KỸ THUẬT MIỄN DỊCH PHÓNG XẠ
ĐỊNH LƯỢNG INSULIN BẰNG KỸ THUẬT MIỄN DỊCH PHÓNG XẠ
ĐỊNH LƯỢNG THYROGLOBULINE (Tg) BẰNG KỸ THUẬT MIỄN DỊCH PHÓNG XẠ
SPECT NÃO VỚI 99mTc-HMPAO
ĐỊNH LƯỢNG KHÁNG THỂ KHÁNG Tg (Anti Tg) BẰNG KỸ THUẬT MIỄN DỊCH PHÓNG XẠ
ĐỊNH LƯỢNG MICRO ALBUMIN NIỆU BẰNG KỸ THUẬT MIỄN DỊCH PHÓNG XẠ
ĐỊNH LƯỢNG TRIIODOTHYRONINE (T3) BẰNG KỸ THUẬT
ĐỊNH LƯỢNG FT3 BẰNG KỸ THUẬT MIỄN DỊCH PHÓNG XẠ
ĐỊNH LƯỢNG TETRAIODOTHYRONINE (T4) BẰNG KỸ THUẬT MIỄN DỊCH PHÓNG XẠ
ĐỊNH LƯỢNG FT4 BẰNG KỸ THUẬT MIỄN DỊCH PHÓNG XẠ
ĐỊNH LƯỢNG TSH BẰNG KỸ THUẬT MIỄN DỊCH PHÓNG XẠ (RIA - hTSH)
ĐỊNH LƯỢNG TRAb BẰNG KỸ THUẬT MIỄN DỊCH PHÓNG XẠ
ĐINH LƯỢNG AFP (ALPHAFETOPROTEIN) BẰNG KỸ THUẬT MIỄN DỊCH PHÓNG XẠ
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BẰNG 131I
XẠ HÌNH LƯU THÔNG DỊCH NÃO TỦY VỚI 99mTc-DTPA
ĐIỀU TRỊ BASEDOW BẰNG 131I
ĐIỀU TRỊ BƯỚU TUYẾN GIÁP ĐƠN THUẦN BẰNG 131I
ĐIỀU TRỊ BƯỚU NHÂN ĐỘC TUYẾN GIÁP BẰNG 131I
ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO UNG THƯ BẰNG KEO PHÓNG XẠ 90Y
ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG BỤNG DO UNG THƯ BẰNG KEO PHÓNG XẠ 90Y
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ BẰNG HẠT PHÓNG XẠ 125I
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾNTIỀN LIỆT BẰNG HẠT PHÓNG XẠ 125I
ĐIỀU TRỊ VIÊM BAO HOẠT DỊCH BẰNG KEO PHÓNG XẠ 90Y
ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐA HỒNG CẦU NGUYÊN PHÁT BẰNG 32P
ĐIỀU TRỊ U MÁU NÔNG BẰNG TẤM ÁP 32P

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com